2012.08锁骨骨折护理查房

锁骨骨折护理查房2012.8.24简要病史姓名：XX性别：女年龄：23岁婚姻：未婚入院时间:2012年7月29日17:00时T:37.6P:93次/分R:23次/分BP:100/60mmhg身高:159cm体重:40kg入院方式：步入病房主诉:因骑车跌倒致右肩锁部受伤，当即感疼痛剧烈伴活动功能障碍1小时。由家人送入我院，门诊医师摄X片示：右锁骨中断骨折，向上成角移位。建议手术治疗患者及家属同意，予以收治入院。病程中无昏迷，抽搐，呕吐，无胸闷，呼吸困难等症状，二便未见异常。体格检查辅助检查：X片示:(2012.7.29本院)右锁骨中段骨折，向上成角移位。体格检查：舌象和脉象：舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况:右肩锁中段明显肿胀，畸形，压痛（+），活动障碍，右上肢末梢血远良好，皮肤感觉存在，右上肢无麻木，胸廓挤压（-）辅助检查：表抗阳性、生化及心电图正常诊断：中医诊断：疾病诊断：右锁骨骨折证候诊断：气滞血瘀西医诊断：右锁骨骨折中医辩病辩证依据;患者，跌导致伤，骨断筋伤，损失经筋脉络，阻断气血运行，致气行阻滞，血循淤阻，气血远行不利，故肿痛，活动障碍，舌红，苔薄白，脉弦。综合辩证为右锁骨骨折之气滞血瘀症。护理评估•既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核，高血压，糖尿病等病史,无输血史•家族史：无•过敏史：无食物过敏史:无•入院诊断:右锁骨中断骨折•舌苔：舌淡，苔薄白•脉象：弦脉诊疗护理计划•2012.7.29•1.中医骨伤科护理常规•2.二级护理•3.软食•4协助完善相关检查•5.右肩“8”字绷带外固定，择日手术治疗•6.西医给予止痛，消肿等对症处理。中医予活血化瘀行气止痛，桃仁四物汤加减治疗，方药如下：•红花10g桃仁10g川穹10g生地10g赤芍10g乳香6g没药6g当归10g泽兰10g甘草6g水煎每日一副，分两次服用•7.完善术前准备：备皮、术前禁食6h、做健康指导及心理疏导•8.协助生活护理•9.术后制定护理计划和措施手术过程手术时间:2012-7-318:00术前半小时给予安定10mg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。术时8:45-9：45术中诊断：中医诊断:右锁骨骨折-气滞血瘀麻醉方式：右臂丛神经阻滞麻醉手术方式：右锁骨骨折切开+钢板内固定术手术简要经过：待右臂丛麻醉出效后，取平卧位，稍垫高右肩，常规消毒铺巾，取右锁骨中断为中心，做直切口长约6cm，切开皮肤，皮下组织，筋膜，电刀电切止血，见骨折为锁骨中断横断骨折，切开骨膜，部分剥离，清除淤血，将骨折手法复位满意，持骨器固定，取6孔右锁骨解剖钢板，塑形满意后，放置于锁骨骨面上方，分别钻孔，于近端上2枚螺钉，远端上2枚螺钉，固定牢靠。冲洗切口，无活动出血，骨折对位满意，内固定牢靠，逐层关闭切口。术后处理措施：予抗炎，消肿，止痛对症治疗。术后注意观察事项：密切观察生命体征及切口出血渗血住院经过•2012.8.1•术后第一天:今晨患者神情，精神可，体温正常，纳可，二便正常。诉昨夜切口疼痛较甚，今晨缓解。查切口敷料基本干燥，右肩畸形纠正，稍肿，右上肢无麻木，桡动脉搏动应手，无胸闷，呼吸困难等症。术后病情平稳。遵医嘱给予抗炎、消肿、止痛，促进骨折生长，骨折早期为气滞血阻，治则予以活血化瘀，桃仁四物汤方药内服治疗。•2012.8.2•术后第二天：今晨患者神情，精神可，体温正常，纳可，二便自调。诉切口疼痛明显好转，一般情况良好。今日复查X片：右锁骨骨折对位良好，内固定放置佳。查：切口敷料基本干燥，无明显渗血，右上肢活动受限，无麻木及放射痛，无胸闷，呼吸困难等症。病情好转平稳。治疗同前•2012.8.3•术后第三天：今晨患者神情，精神佳，体温正常，一般情况良好。今日换药见切口平整，愈合正常，无红肿热痛，无渗血，今日查切口敷料干燥，疼痛明显减轻。右上肢悬吊，无麻木，手指活动正常，术后病情好转。嘱患者配合治疗，续予抗炎预防感染治疗及活血化瘀，促进骨折愈合治疗，注意切口情况，保持清洁干燥，今日复查血常规，了解术后抗炎情况，调整医嘱，停甘露醇及止血用药，续加强营养，嘱保持心情舒畅。•2012.8.4-8.5术后第四、五天：病情稳定，治疗同前•2012.8.6•术后第六天：今晨患者神情，精神佳，体温正常，一般情况良好。诉切口不痛，右肩锁部不肿。换药见切口平整，愈合正常，右锁骨中段畸形纠正，右上肢无麻木，手指活动自如。患者要求出院，告知有切口感染，骨折不愈合等可能出现情况，后果自负，予以自动出院。锁骨骨折相关知识•锁骨骨折•锁骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中约占5.98﹪左右。各年令组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。一、解剖特点•1、锁骨呈‘Ｓ’形，内侧2/3前凸，呈园柱和棱柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处是棱柱向扁平的转化区，骨胳较细。•2、锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧段有三角肌、斜方肌附着，骨折后，由于肌肉收缩可使断端移位。•3、锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁骨骨折可并发血管、神经损伤。锁骨的解剖结构•锁骨位于胸廓的顶部前方，为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间。是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构。借助于肌肉和韧带的附力，可以加强上肢带的稳定作用。尤其在上肢支撑和向上举重物时更为重要。骨折的原因•间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。•摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。二、病因病机•1、由跌倒时肩部或手掌着地，外力向锁骨传导所致。•2、骨折线多为横形或短斜形。•3、内侧段向后、上方移位；外侧段向前、下方移位。图（1）四、并发症•1、锁骨下动脉损伤。–上肢血循障碍，桡动脉博动减弱或消失。•2、臂丛神经损伤。–（1）外侧索损伤：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎缩，前臂桡侧皮肤感觉障碍，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力减弱。–（2）内侧索损伤：前臂屈肌和手内在肌萎缩，上肢内侧、手部尺侧皮肤感觉障碍，手指不能屈伸、拇指不能对掌、对指。–（3）后侧索损伤：三角肌、上肢伸肌萎缩，肩部外侧、前臂和手部背侧皮肤感觉障碍，肩关节不能外展，肘、腕关节背伸无力。临床表现•骨折后局部疼痛，肿胀明显，锁骨上，下窝变浅或消失，甚至有皮下瘀斑，骨折处异常隆起，活动功能障碍。治疗方法视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。•1.青枝骨折对无移位者以“8”字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以“8”字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以“8”字石膏绷带为宜。•2.成年人无移位的骨折以“8”字石膏绷带固定6～8周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。•3.手术治疗•4、注意事项：–（１）绷带固定容易松弛，断端可存在部分移位，但愈合后对功无明显影响，不必强求解剖对位。–（２）固定期间应注意患肢血循、感觉、活动情况，及时调整绷带的松紧度。–（３）早期睡觉时背部正中垫一薄枕。主要护理问题•1.焦虑\恐惧-----与突然致伤担心致残有关•2.局部肿痛------与骨断筋伤，气滞淤血有关•3.生活自理能力下降------与骨断筋伤活动受限有关•4.发热-----与手术创伤.组织吸收热或外感风热有关5.便秘------与不习惯床上排便.术后津枯肠燥有关•6.饮食知识缺乏•7.潜在肢体功能障碍------与骨折长期固定、活动受限有关•8.功能锻炼知识缺乏护理措施•2012.7.29•P1.焦虑\恐惧-----与突然致伤、担心致残及手术预后有关•预期目标：病人正确了解本病的有关知识减轻焦虑•I1:热情接待，与病人亲切交谈，让病人表达焦虑的原因，向其了解发病经过介绍治疗经过方法，使病人对疾病有正确认识•2：向病人说明情志与疾病的关系，鼓励其保持心情舒畅，并介绍预后良好的病例，使其树立信心，积极配合治疗。•2012.8.2O:患者情绪稳定,焦虑-恐惧消失•2012.7.29•P2.局部肿痛------与骨断筋伤，气滞淤血有关•预期目标：病人能说出疼痛的程度。•I1:保持环境安静舒适，减轻病人因心烦而更感疼痛不适•2：患处应制动，安置适合体位，用夹板，石膏固定或持续牵引或手术时，应观察包扎和扎带的松紧急皮肤颜色，了解血液循环情况，如肢体出现严重肿胀，剧烈疼痛，动脉搏动微弱或消失，肤冷，色苍白或紫黑色等，应急时报告医生，酌情松解外固定，直至改善血液循环，防止缺血性肌挛缩合坏死。•3：患肢应曲肘悬吊，保持90度前臂中正位（掌心向内，拇指向上)•4:疼痛时：给予耳穴埋籽.取神门.交感.肾.肘.膝等穴.每次按揉3-5分钟，或遵医嘱给予镇痛药止痛，并观察效果及反应•2012.8.2O：患者疼痛好转护理措施•2012.7.29P3.发热-----手术创伤.组织吸收热及外邪侵袭热有关•预期目标：病人了解发热的原因•I1.保持病室空气新鲜流通，温、湿度适宜，避免直接吹风。体虚外感发热汗出较多时，用干毛巾或热毛巾擦干，并及时更换衣被、床单。•2.注意观察体温变化，每4小时测量记录1次，若体温在38度以下，可不予处理，1周后体温持续上升超过39度以上应及时报告医生，查明原因，妥善处理。•3.开放性骨折或行手术治疗及骨牵引的病人应定时换药，保持伤口周围皮肤清洁，如敷料潮湿及时更换。如有体温升高，伤口红肿，疼痛加剧伴有全身症状，有感染的可能赢及时报告医生。•4.鼓励病人多饮水及饮料，每日不少于1500毫升，饮食宜清淡富有营养，如米粥、面条、肉松、黑鱼汤以及新鲜蔬菜、水果。•O2012.8.1评价患者体温都正常•2012.7.29•P4.生活自理能力下降------骨断筋伤活动受限有关•预期目标：1:病人在护士和家属协助下满足生活所需2:病人在护士指导下建立建侧肢体的自理技巧•I1：勤巡视，协助病人解决生活所需，如送饭.送水.送药到床边，协助排便.等生活料理。•2：指导病人多作建侧肢体功能活动，帮助建立新的生活自理技巧，如更衣.洗漱.入厕等。•3：呼唤器，生活必须品就近放置，便于取用•4：年老体弱者可使用气垫床预防局部受压。保持床单清洁，平整，干燥，如有污染及时更换。•2012.8.2O患者生活能力部分自理。护理措施•2012.8.3•P5.便秘------不习惯床上排便.津枯肠燥有关•预期目标：病人能养成定时排便的习惯，掌握解除便秘的方法•I1：协助病人练习床上排便，使其养成定时排便的习惯。•2：鼓励病人多饮水，每日饮水量不少于1500毫升，多吃水果及含粗纤维多的蔬菜，如芹菜、青菜、韭菜、苋菜，忌辛辣、烟酒等刺激品•3：每日行腹部顺时针按摩2次，每日10~15min，促进肠蠕动•4：可给予耳穴埋籽，取穴大肠、小肠、直肠等，强刺激，每日两次，每次3~5min，必要时给服润肠通便药或开塞露塞肛•O2012.8.3患者排便通畅，未出现便秘护理措施•2012.8.3•P6、饮食知识缺乏•预期目标：能及时掌握各期的饮食和营养•I1.第一阶段伤后\术后1-2周，由于创伤对胃肠道的刺激，短期内出现肠蠕动减慢.腹胀.食欲不振等，因此饮食应以清淡易消化为主。•2.第二阶段伤后\术后3-5周为骨痂形成期，饮食以高营养高蛋白高热量饮食为主。•3.第三阶段伤后\术后6-8周为骨痂成熟期，此阶段饮食应以滋补为主。•2012.8.6O患者饮食及营养均衡护理措施•2012.8.4•P7．潜在肢体功能障碍------骨折长期固定活动受限有关•预期目标：1.病人及家属了解和掌握正确的功能锻炼方法2.病人及家属能配合按计划锻炼3.住院期间肢体功能活动增强•I1.骨折早期指导和督促病人加强手指功能锻炼，如握拳、伸指、耸肩等•2.骨折中期可作小云手、大云手锻炼，加强曲肘，伸臂运动，每日2次•3.骨折后期（一般在骨折5~6周）可作由小到大的前后摇动肩关节和抬举患肢等活动，每日2次•4.嘱病人及家属锻炼时宜循序渐进。在骨折早期锻炼过程中，外展型骨折不可作外展、抬举动作，内收型骨折不能作内收动作，尺、桡骨骨折忌行前臂旋转