间质性肺疾病2016

间质性肺疾病呼吸与危重症医学科索立俊间质性肺疾病间质性肺疾病－概论–基本概念、发病机制、临床表现、分类以及诊断–特发性间质性肺炎的临床分类特发性肺纤维化–临床表现、影像学特点、诊断以及处理措施、预后间质性肺疾病－概论基本概念–何谓肺间质？肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。–两种成分：细胞与细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）：间质性肺疾病－概论基本概念–何谓间质性肺疾病？间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组主要累及肺间质，肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD）间质性肺疾病－概论释疑–肺实质疾病：各级气道和肺泡的疾病–各自独立吗？–DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS间质性肺疾病－概论流行病学–美国：患病率20~40/10万人–国内：十家医院对1990~2003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.98%和0.11%，2003年上升到4.66%和0.25%。间质性肺疾病－概论发病机制——有共同规律–炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成间质性肺疾病－概论临床表现－共性–症状–肺功能–血气分析–影像学间质性肺疾病－概论临床表现－症状–起病方式：多数起病隐袭，进展缓慢。急性间质性肺炎：暴发起病，进展迅速。继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。间质性肺疾病－概论临床表现－症状–临床症状：差异性大：无、轻微、严重–呼吸道症状呼吸困难咳嗽–全身症状发热发绀胸痛－多为非特异性，如突发性明显胸痛，注意气胸可能。间质性肺疾病－概论临床表现－体征–Velcro啰音–杵状指–肺动脉高压或肺心病的体征–其他肺外体征间质性肺疾病－概论临床表现–肺功能限制性通气功能障碍弥散功能降低低氧血症–血气分析间质性肺疾病－概论临床表现–影像学检查双肺弥漫性阴影：网格条索状、弥漫磨玻璃影、结节状、大片状、多发片状肺容积减少区域囊性变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论临床表现–预后多数预后不良间质性肺疾病－概论诊断–病史：职业接触史，用药史，发病经过、伴发症状、治疗经过–胸部影像学检查双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主多发片状或大片状肺容积减少区域性囊性改变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论诊断–肺功能限制性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少换气功能：弥散功能下降，单位肺泡弥散量下降低氧血症，低碳酸血症间质性肺疾病－概论诊断–支气管肺泡灌洗检查淋巴细胞增多型中性粒细胞增多型–肺活检最重要的检查方法TBLB以及经皮肺穿刺价值有限–全身系统检查间质性肺疾病－概论ILD已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎IIP肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP分类间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎–定义：特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）是一组以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为特征的病因未明的间质性肺疾病–分型：依据病变的病理组织学类型，临床目前共分为七型病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）特发性肺纤维化（IPF）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）机化性肺炎（OP）隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）急性间质性肺炎（AIP）呼吸细支气管炎（RB）呼吸细支气管炎-间质性肺病(RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎–IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。镜下病变轻重不均。–NSIP：病变弥漫,形态均一。(1)富细胞型:肺泡间隔及肺间质轻至中度慢性炎症反应,肺泡Ⅱ型上皮增生。(2)纤维化型:肺间质胶原沉积和纤维化病变一致,保留肺脏结构。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎–COP:是一种机化性肺炎,病变主要累及小气道、呈斑片状分布。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿肺泡管和肺泡伸延,病变时相一致可伴有或不伴有细支气管腔内息肉样改变。–AIP:其病理改变主要为弥漫性肺泡损伤的机化期改变;而临床表现为不明原因的急性呼吸窘迫综合征。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎–RBILD:病灶呈斑片状分布,以呼吸性细支气管为中心;肺泡腔内有巨噬细胞聚集,细支气管轻度纤维化、慢性炎细胞浸润,末梢和呼吸细性支气管内可见黏液栓。–DIP:两肺病变均匀一致和弥漫分布,肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集,其细胞浆丰富、多数为单核,偶见多核。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎–LIP:现在一般认为此型是淋巴增生性疾病,其特点是在肺间质有弥漫性成熟的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和组织细胞浸润。多发生于有自身免疫性疾病病人。特发性肺纤维化定义–特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）:原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎。–IIP中最常见的一种，40-70％流行病学–我国尚无确切资料患病率14-42.7/10万，年发病率6.8-16.3/10万，美国。–男性发病多于女性特发性肺纤维化发病机制–不明–可能与粉尘接触、自身免疫、病毒感染、慢性反复胃内容物反复吸入等多种因素有关–目前认为起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复高危因素–吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素病理UIP：–最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布临床表现症状–起病－隐袭–症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽–伴随－消瘦、乏力等非特异性症状–进展－持续进展，中位生存期2－3年临床表现病人基本特征–75%有吸烟史–发病年龄多＞50岁–过半数有杵状指–90%左右患者可闻及Velcro啰音。辅助检查影像学：–X线检查：病变呈坡度分布，病变分布的不均一性双下肺和外周胸膜下病变明显磨玻璃样变、网格状或网格小结节状浸润、肺容积减少多发性囊状透光影HRCT：特发性肺纤维化特发性肺纤维化：图B.20个月后辅助检查辅助检查–肺功能限制性通气功能障碍弥散量减少–实验室检查血沉、LDH、丙种球蛋白、类风湿因子、抗核抗体均可能有异常改变不具备特异性诊断标准（2011指南）–除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害）–未行肺活检者，HRCT表现为UIP型–接受外科肺活检者，HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符合特定的组合诊断UIP型HRCT诊断标准：–UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；无不符合UIP型的任何一条。–可能UIP型（所有3个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；无不符合UIP型的任何一条。诊断不符合UIP型（7个特征中任何1个）–病变主要分布于上、中肺–病变主要沿支气管血管束分布–广泛磨玻璃样影（范围超过网格影）–大量微结节（双侧、上肺分布为主）–散在的囊泡影（双侧、多发、远离蜂窝肺区域）–弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多叶受累）–支气管肺段/肺叶实变诊断2011标准的特点–提高了HRCT的诊断地位，肺活检不再是唯一确诊标准–强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性–强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论–仍强调无论HRCT还是病理学，对IPF诊断特异性均不是100%治疗方案选择目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效强反对–糖皮质激素单药治疗–秋水仙碱–环孢素A–糖皮质激素联合免疫调节剂–干扰素－y－1b–波生坦–依那西普治疗方案选择弱反对–乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗–乙酰半胱氨酸单药治疗–抗凝治疗–吡非尼酮–对出现呼吸衰竭者行机械通气治疗–治疗IPF相关性肺动脉高压治疗选择强赞同–对明显静息性低氧血症者行长期氧疗–有合适指征者接受肺移植治疗治疗选择弱赞同–肺康复治疗–急性加重者使用糖皮质激素–治疗无症状胃食管反流特殊问题IPF的急性加重：–过去或者现在诊断为IPF–1个月内出现不能解释的呼吸困难加重–存在低氧血症加重的客观证据–影像学表现为新近出现的肺部浸润影–除外其他诊断特点：–可以在病程任意阶段发生，有时可能是首发症状特发性肺纤维化预后–应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。–平均生存期2.8-3.6年，总体预后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及难以控制的感染结节病49定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。常累及呼吸系统部位。50％-60％自行缓解，其余发展为慢性进行性过程50流行病学年龄：多见于40岁高发：25-45岁，女性略多男性：30-40岁女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁第二高峰：50岁以上地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人寒冷地带较多热带较少51时间聚集性发病四大特点：空间聚集性职业聚集性家族聚集性病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金属粉尘木屑硅滑石粉并不相关分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒高度怀疑目前关注免疫因素：迟发型变态反应免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区54免疫学及发病机制细胞免疫–CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。体液免疫–多克隆高丙种球蛋白血症肉芽肿形成–过敏反应性肉芽肿纤维化–免疫细胞及炎性介质临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现–发热：多低热–乏力–不适–体重下降临床表现急性–急性发作的结节性红斑–双肺门淋巴结肿大–发热–多关节炎慢性：–隐匿，＞2年–狼疮样冻疮结节–多脏器受累–眼部慢性表现1.胸内结节病症状：90%以上干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶见）体征：多无阳性发现，杵状指发生率＜1%胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合征：急性结节病关节炎双侧肺门淋巴结肿大结节红斑预后良好80％1-2年内自行缓解少数进展为肺部疾病持续进展性浸润性肺病肺门或纵隔淋巴结肿大双侧对称性肿大伴全身系统症状非甾体抗炎药治疗有效呈良性过程肺间质受累59胸部结节病的影像学分期0期：正常Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，无肺浸润Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化60Sar-I/IIGXH-SarII结节病IIIⅣ胸部CT典型表现胸部CT典型表现沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节小叶间隔增厚,结构变形球状团块少见的表现蜂窝样变,囊肿和支气管扩张,肺泡实变67结节病—结节性结节病——肺泡性结节病—肺实变胸部结节病诊断（一）确定诊断典型的临床特点+胸部影像组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）排除其他原因引起的肉芽肿性病变，尤其是结核和淋巴瘤71胸部结节病诊断（二）评估病变范围/严