功能性磁共振成像fMRI知情同意书-西南大学

*本知情同意书的解释权归西南大学心理学院（86-23-68253629）功能性磁共振成像（fMRI）实验知情同意书一、研究简介感谢您与我们共同完成此项科学实验，本实验以探讨人脑功能为目的，功能磁共振成像（fMRI）技术为手段。功能磁共振是20世纪90年代发展起来的一项非介入性医学检查方法，该方法采用高强度磁场对人体组织结构进行成像，检查过程中受测者不会接触任何辐射源、同位素等放射性物质，不必服用或注射任何药品。自从磁共振应用于临床，迄今尚未出现由此检查方法而引起的适应不良症状，您可以安心地接受检查。二、实验前检查在进入磁共振室之前，请配合操作人员检查下列内容：（是、否）随身携带金属物品（钥匙、手表等）；（是、否）随身携带磁性物品（磁卡、IC卡等）；（是、否）佩带金属饰品（胸针、发卡等）；（是、否）服装上有金属部件（皮带扣、金属拉链等）；（是、否）进行过任何手术（何种手术：____________________）；（是、否）身体内可能存在金属物品（金属义齿、牙齿矫正器，骨固定钢板、动脉瘤夹，弹片、节育环等）；（是、否）身体内使用医疗设备（心脏起搏器等）。三、实验者义务实施实验的单位和主要实验者应承担如下责任：1.整个实验中获得的数据和个人资料仅供科学研究使用，不用于任何新闻和商业目的；2.对于所涉及的个人资料严格保密；3.在实验前出示此知情同意书，并清楚交待实验要求和注重事项；4.在实验完成后，一次性给予志愿者一定的报酬；5.原则上不免费提供磁共振胶片，扫描的原始文件在经双方协商后限制性的开放；6.如在扫描中发现脑结构异常，无偿提出医疗建议，但不提供进一步的诊断和治疗。四、志愿者义务参与实验的志愿者应提供如下保证：1.在知情和自愿的情况下参与本实验并配合全部实验要求，如实回答实验者的提问；2.实验获得的全部数据，其所有权和使用权归实施实验的单位所有；3.在获得一次性经济报酬后，不再追加其它经济要求。五、志愿者权利参与实验的志愿者同时拥有如下权利：1.实验过程中，免费接受全部磁共振扫描；2.对磁共振扫描和实验要求不清楚时，可以提出询问；3.可以免费查看自己的脑解剖结构影像的电子数据；4.及时对实验过程中不满意和感到不舒适的方面提出意见或建议。已阅读过以上约定，并同意，志愿者____________________已阅读过以上约定，并同意，实验者____________________已阅读过以上约定，并同意，成像操作员____________________日期：年月日