现代麻醉与快速康复外科

哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册普外科——ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南2012年，ERAS学会发布普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830ERAS的实施离不开麻醉的配合1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿ERAS的实施离不开麻醉的配合3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛•包括术前、术中和术后–多模式镇痛•以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗ASA指南对禁食时间的推荐•美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温36℃NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于0.9％的生理盐水术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否FTc：降主动脉血流速度（Velocityofbioodfiowinthedescendingaorta）SV：每搏输出量（strokevolume）术后疼痛管理：ERAS的重要环节•HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术•McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌平面阻滞用于腹部手术术后镇痛并发现病人的感觉阻滞平面为T8-L1,2。McDonnellJG,O’DonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproachtothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A899术后镇痛效果的随机对照试验•2007年McDonnell，腹部手术腹横肌平面阻滞镇痛试验。全麻诱导后，经双侧Petit三角给予腹横肌平面0.375%左旋布比卡因20ml。•结果发现腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻VAS评分（1±1.4vs6.6±2.8,P0.05）及术后各个时间点（2h、4h、6h、24h）的VAS评分。•术后24h吗啡总需要量下降21.9±8.9mgvs80.4±19.2mg,P0.05。McDonnellJG,O’DonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-7腹横肌平面阻滞•支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层。•经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感觉阻滞平面，适合于下腹部手术的术后镇痛。•超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的复合麻醉或术后镇痛，并且最大程度减少并发症。•超长效局麻药腹壁阻滞+静脉镇痛可能会成为腹部手术的主要镇痛方式，这符合快速康复的理念。IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg2003;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中措施ClinicalNutrition31(2012)783-800术后措施术前措施术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛