肝硬化失代偿期护理查房

肝硬化失代偿期护理查房海南省人民医院实习生45组•病历回顾•姓名：···性别：男年龄：50岁民族：黎族•主诉：腹痛伴全身乏力3余月现病史：患者三月前无明显诱因出现腹胀，腹部进行性变大，无腹痛，无恶心，呕吐，无畏寒，发热，无胸闷，气促，无腹泻及里急后重，感全身乏力，稍感头晕，无视物旋转，无黑蒙，无头痛，当时前往乐东黎族人民医院诊治，行电子胃镜提示；1.胃窦溃疡（A1期，治疗后复发)2.十二指肠球炎。腹部彩超：肝硬化并腹水，脾大，诊断为：1肝硬化失代偿期、腹水2、胃溃疡3、十二指肠球炎。为进一步诊疗门诊以“1、肝硬化失代偿期腹水2、贫血查因“收治我院。自起病以来，患者纳差、睡眠一般，大便正常，小便量少。体重进行性增加。辅助检查：T37.7℃，P112次/分，R20次/分，BP117/74mmHg，发育正常，体型中等，肝性面容，贫血貌，巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蜘蛛痣，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，辅膨隆、未见腹壁浅表静脉曲张，质软，触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。•初步诊断：•1、酒精性肝硬化失代偿期腹水：患者男性，50岁，全身乏力，腹胀3月，有长期饮酒史，查体示肝性面容，贫血，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，行腹部CT、彩超确诊。•2、贫血查因：患者外院血常规提示重度贫血，综合患者病史，不排除消化性溃疡出血或食管胃底静脉曲张破裂出血，但患者自诉近期无明显消化道出血病史，拟行电子胃镜复查进一步明确诊断•3、胃溃疡：根据病史考虑该诊断•4、十二指肠球炎：根据病史考虑该诊断护理查体1、生命体征：体温:36.6℃脉搏：100呼吸：22血压：124/702、皮肤黏膜：皮肤干枯粗糙，有瘀点、瘀斑。颈、胸、颜面未见蜘蛛痣，骶尾部、双侧坐骨结节有陈旧性压疮。3、试触叩听：肝性面容、腹部膨隆，未见腹壁浅静脉显露，双下肢轻度水肿。肝脏未触及。鼓音，呈移动性浊音。肠鸣音4-6次/分。肝硬化的相关知识肝硬化是一种常见的有不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高为主要症状的（临床表现）慢性肝病肝脏的生理功能分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环肝硬化病因：•病毒性肝炎•慢性酒精中毒•胆汁淤积•循环障碍•化学毒物或药物•营养障碍•代谢障碍肝硬化的临床表现代偿期-----症状轻，缺乏特异性症状：早期以乏力、食欲不振特为突出，伴有恶心，呕吐、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。体征：肝、脾轻度肿大肝硬化的临床表现失代偿期-----症状明显主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征肝功能减退临床表现：•全身症状：乏力、消瘦、肝性面容、皮肤干枯粗糙、浮肿、口角炎。•消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、黄疸。•出血倾向和贫血：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血•内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、乳房发育、皮肤色素沉着，尿量减少、浮肿。肝硬化失代偿期-----症状明显1.门静脉高压症的临床表现：•脾大：因长期淤血而大。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少。•侧支循环的建立和开放：食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张。•腹水、脐疝：⑴门静脉高压：腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔⑵低蛋白血症：使血浆胶体渗透压降低，血管內液外渗⑶淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时肝内淋巴生成增多，淋巴管內压力增高，使大量淋巴液渗出至腹腔⑷抗利尿激素和继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加肝硬化巨脾护理诊断•体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关•营养失调低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。•活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关•有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。•潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病•焦虑：与对疾病知识的缺乏，长期住院担心预后有关护理措施---体液过多•1、嘱病人多卧床休息取半卧位，抬高下肢，以减轻水肿•2、避免腹内压剧增：避免剧烈咳嗽，打喷嚏、用力排便等。•3、限制钠水摄入：无盐或低盐饮食，进水量控制在1000ml/d。•4、病情观察：监测病人的生病体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。护理措施------营养失调：低于机体需要量•1、饮食护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁烟酒。限制钠水摄入，食用含钠低的食物，例如粮谷类、瓜茄类、水果等，避免食用咸肉、酱菜、酱油等。•2、遵医嘱给予静脉补充营养•3、对病人的营养状况进行监测护理措施-----活动无耐力•1、嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。•2、协助病人的日常基本生活。•3、与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力•4、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。护理措施----有皮肤完整性受损的危险•1、嘱病人2小时翻身一次，并按摩骶尾部和其他骨隆突出处，保持床单和衣服整洁，做好压疮预防。•2、保持皮肤清洁，嘱病人沐浴时避免水温过高，沐浴后可使用性质温和的润肤品。•3、为病人及时修剪指甲，嘱病人勿用手抓搔皮肤，以免皮肤破损。护理措施-----潜在并发症•1、有专人陪护，做好安全防范措施。•2、饮食上以软、易消化、温热适宜，无刺激为原则，少吃多餐，严禁烟酒。•3、遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。•4、遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志。做好急救准备。护理措施-----焦虑1、加强与病人沟通，在精神上给予真诚的安慰和支持。2、向病人介绍疾病的相关知识，介绍治疗有效的病例，增加治疗信心。3、指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。健康指导•1、疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理的方法。树立治病信心，保持心情愉快。切实履行饮食治疗原则和计划。•2、休息指导：保证睡眠充足，生活起居有规律。活动量以不加重疲劳感和其他症状为度。•3、用药指导：按医师处方用药，向病人介绍所用药物的名称，剂量，时间和方法。•4、照顾者的指导：指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。信心观察，及时识别病情变化，及时就诊。相关定义•肝性脑病：严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。•肝性面容：面部皮肤色泽逐渐变暗，脸色发黑没有光泽弹性差，皮肤干燥、粗糙。•蜘蛛痣：也称蜘蛛状毛细血管扩张症或动脉性蜘蛛痣，形态似蜘蛛，痣体旁有放射状排列的毛细血管扩张。本病的发生可能与雌激素水平增高有关。好发于躯干以上部位，尤以面、颈和手部多见。