出血热临床特点-2017-1123

流行病学资料临床表现实验室检查三早一就早发现、早休息、早治疗就地治疗把好三关休克、出血、肾衰以液体疗法为主的综合治疗诊断要点——流行病学资料姬鼠属的黑线姬鼠、大林姬鼠和黄喉姬鼠家鼠属的褐家鼠和大白鼠仓鼠科的欧洲棕背平等其它：猫、狗、猪、兔等50多种动物未发现和证实：人传人—人不是传染源黑线姬鼠褐家鼠野鼠型出血热病情重、病死率高多在野外、丛林、山区感染家鼠型出血热病情轻、病死率低多在城镇、社区、村庄感染垂直传播：我科的研究成果呼吸道传播消化道传播接触传播虫媒传播革螨恙螨6%88%6%0~15岁16~60岁60岁普遍易感发病以男性青壮年为主隐性感染少（3.5～4.3%）050000100000150000200000250000农民工人学生干部军人居民其它农民工人学生干部军人居民其它050000100000150000200000250000男性女性219250102456发病数（例）小高峰3～6月2004-2009年出血热月发病情况050010001500200025003000350040004500123456789101112月份发病数200420052006200720082009季节性全年散发大高峰10～1月陕西周发病情况0204060801001201401601801357911131517192123252729313335373941434547495153WeekNo2004200520062007200820095～7月地域性地域性我国是受HFRS危害最为严重的国家建国后累计发病超过160万，死亡超过5万目前全国年发病数仍居高不下我院HFRS收治情况地域性潜伏期20162017科室10月11月10月11月在住病危病重死亡/自动出院传一00035030传二31275410传三11253210传四4641111540ICU0110147702死/1自总数891848362493诊断要点—临床表现及实验室检查热出血肾肾综合征出血热发热期低血压期少尿期多尿期恢复期轻症----越期重症----重叠（前两期或三期）早诊断抢救并发症平衡休养渗出水肿征发热中毒征充血出血征急性肾损征热血出肾发热中毒征发热：急性起病，稽留热和驰张热多见多持续4～7天体温越高，热程越长，病情越重全身中毒症状：乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛等，精神、神经症状发热三痛像感冒渗出水肿征内肿：多浆膜腔积液肺水肿胃肠水肿脑水肿三痛：头痛、腰痛、眼眶痛三肿：结膜、眼睑、颜面肿充血出血征三红:(皮肤)面红颈红上胸红粘膜三红：结膜软腭咽后壁酒醉貌充血出血征腋下颈胸软腭1.出血点挤压其它摩擦搔抓充血出血征2.瘀斑出血点融合组织疏松部位穿刺部位创伤部位充血出血征2.瘀斑出血点融合组织疏松部位穿刺部位创伤部位充血出血征3.内出血腔道出血内脏出血鼻衄、咳血呕血、便血血尿、经血急性肾损征进行性加重（±—+—++++）重症患者腰痛、肾区叩痛尿量减少趋势膜状物管型尿血尿蛋白尿尿常规实验室症状体征临床表现WBC\中性粒细胞增高异淋比例增高血红蛋白增高血小板减低尿素氮、肌酐升高血常规尿常规蛋白尿、血尿、管型尿肾功抗体IgM2d出现，7-10d达高峰，持续2-3mIgG3-4d出现，2w达高峰,持续数y-终生异型淋巴细胞类白血病反应诊断流调肝功白蛋白低，转氨酶高出血热三怪未饮脸红酒醉样不吃不喝反见胖体温下降却遭殃发热头痛像感冒三红三肿酒醉貌皮肤黏膜出血点三高一低蛋白尿渗出水肿征发热中毒征充血出血征急性肾损征演变热退病重低血压休克渗出水肿征低压休克征出血征急性肾损征难治性休克低血压倾向休克血压/脉搏测不到≥2h休克救治12h仍不能完全纠正收缩压≤100，压差≤30mmHg收缩压≤90，压差≤26mmHg收缩压≤70，压差≤20mmHg低血压低血压和休克的定义血压下降、脉搏细弱增快症状加重，面色苍白，皮肤发花，四肢发凉呼吸急促，尿量减少，水肿严重、出血明显血液浓缩，血红蛋白高白蛋白低肾脏损伤加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高出血水肿又加重脉搏细速四肢冷脸白尿少血压低肾损更重血更浓演变极期病重渗出水肿征低压休克征出血征急性肾损征多种并发症高血容量征出血征急性肾损征少尿:24小时尿量400ml无尿/尿闭:24小时尿量50ml高血容量综合征:多见少尿初期面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大血压升高、血液稀释、肺脑水肿尿毒症：氮质血症引起的一组症候群头昏软弱、面部浮肿、厌食恶心呕吐腹泻、高血压和贫血等。少尿期的几个概念核心病程极期，肾损最重少尿无尿，氮质血症高血容量，心衰肺肿出血贫血，肾性脑病水电紊乱，酸碱失衡易发感染，多并发症演变病情减轻多种并发症水电失衡征出血征急肾损害征多种并发症高血容量征出血征急肾损害征移行期：每日尿量400～3000ml多尿期：每日尿量超过3000ml，多者可20000ml易出现：脱水、电解质紊乱、感染和继发性休克不典型病例：虽越期，多有多尿或多尿倾向实验室检查：三低：尿不骚，肾不好常口渴，喝不饱胃口开，咥得嘹一般持续1～3月每日尿量在3000ml以内症状基本消失肾功能基本恢复大病一场初见好，血止肿消体重掉。肾功恢复需时日，尚留贫血和夜尿。鬼门关里走一趟，唐都捡得命一条。轻型中型重型体温＜39℃39～40℃≥40℃血压正常范围低血压休克出血现象细小出血点出血现象皮肤瘀斑腔道出血肾脏损害肾损轻尿蛋白+～++无少尿期有多尿期肾损明显尿蛋白≥+++有明显少尿期肾损严重蛋白++++/膜状物少尿≤5d无尿≤2d病死率难治性休克重要脏器明显出血少尿＞5d/尿闭＞2d或BUN＞42.84mmol/L心衰，肺水肿，ARDS脑出血、水肿、脑疝严重继发感染其他严重合并症在重型基础上，出现以下任何一种严重症候群者胃肠型：吐泻、休克和肾衰伤寒型：持续高热、相对缓脉、脾肿大、WBC降低肝炎型：乏力、纳差、恶心、黄疸、肝肿大急腹症型：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张脑炎型：头痛、呕吐、病理反射、昏迷、幻觉肺型：咳嗽、咯痰、呼吸困难、哮喘-ARDS晕厥型：心律失常精神型：躁狂、烦躁、精神失常肾炎型：发热出血不明显，浮肿、贫血、蛋白尿、氮质血症等治疗原则三早一就早发现、早休息、早治疗就地在有条件的治疗把好三关休克、出血、肾衰以液体疗法为主的综合治疗抓各期主要矛盾进行预见性治疗改善中毒症状：休息，软食，退热(忌盛汗)抗渗出：路丁、激素、钙剂抗出血：止血敏、路丁、VitC、潘生丁等抗病毒：利巴韦林液体疗法：平衡盐液为主，适当扩容，预防休克抢救：争分夺秒休克各种出血高血容量（肺水肿）吸氧扩容以平衡盐为主的液体疗法纠酸强心活管常用去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺、激素稳内环境：水电，酸硷，热量利尿：速尿等导泻：20%甘露醇、番泻叶等透析：常规透析持续性血液滤过(CRRT)防治并发症:出血、高血容量综合征、感染、肾破裂、心衰肺水肿、ARDS等极期：病情多变，治疗复杂补充营养，逐步恢复工作定期复查：肾功、血压和垂体功能治疗后遗病症：高血压、贫血、慢性肾功不全等维持水、电解质平衡防止二次休克、再次肾衰防治继发感染发热期低血压期少尿期多尿期恢复期原则法度扩扩稳平适超限欠渗透压晶/胶比液体张力盐/糖比血浆渗透压血浆的渗透压:约300毫渗(mosm/L),包括晶体和胶体两部分。晶体渗透压:占98%,血浆中晶体物质(电解质、葡萄糖、尿素等)所产生的渗透压。晶体物质易透过毛细血管壁，与组织间液的晶体渗透压基本相等。胶体渗透压:占2%,1.5毫渗。由血浆中的胶体物质(白蛋白,球蛋白,纤维蛋白原)产生,其中80%来自白蛋白。胶体物质不能透过毛细血管壁(血管受损例外)，故血浆胶体渗透压比组织间液的高，这对维持血血容量很重要。扩容原则:先快后慢:先补充血容量，后维持先晶后胶:先将渗透压升起，后用胶体维持。晶三胶一:近期有增多趋势（血浆、白蛋白）。胶不过千:低右/706每日过千后可出现贫血、低蛋白血症。扩夺结合:输高渗液将渗出的血浆夺回来。如白蛋白、甘露醇等。10g白蛋白=200ml血浆的胶体压提升力。纠酸补钙:循环差多有酸中毒，多输血浆易低钙（参考血气、生化）。渗透压是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子大小无关。发热期低血压期少尿期多尿期恢复期原则法度扩扩稳平适超限欠渗透压晶/胶比晶为主晶为主晶体3:1-5:2液体张力盐/糖比常用液体张力平衡盐（林格氏液）1张0.9%盐水1张3%盐水3张10%盐水11张5%碳酸氢钠4张10%KCl9张5%葡萄糖盐水1张5%葡萄糖0张10%葡萄糖0张液体的张力总体积×总张数C体积×张数B体积×张数A体积×张数++=平衡盐生理盐水混合液500×1+500×1=1000×1张平衡盐5%葡萄糖混合液500×1+500×0=1000×1/2张液体的张力是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力（等渗的液体算1张，葡萄糖不算张力）。张力的计算低血压休克缓解指标可观察是否达到了下列指标：收缩压达12.0kPa～13.3kPa（90mmHg～100mmHg）脉压4.0kPa（30mmHg）以上心率100/min左右尿量25ml/h以上四肢温暖红细胞、血色素和红细胞压积接近正常。如已充分扩容，血压恢复仍不理想考虑纠酸、应用血管活性与正性肌力药物异丙肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素:一线血管活性药物剂量为0.03-0.50μg/kg·minα受体:作用强,通过血管收缩提升平均A压而改善组织灌注。β受体:作用中度,增强心肌收缩力，增加心搏出量。血管活性药物的联合应用：一种血管活性药物的效果不明显时，可考虑联合应用，有利于疏通微循环，增强升压效果：去甲肾上腺素+肾上腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺血管活性与正性肌力药物出血的治疗多因性，复合性不同病期原因不同皮肤粘膜和内脏出血并存同一时期，多种原因、多种凝血状态并存，多种观察指标交织，诊断难，治疗难，预后差。高凝期：凝血时间（CT）缩短消耗性低凝血期：纤维蛋白原（Fib）降低，凝血酶原时间（PT）延长纤溶亢进期：纤维蛋白降解物（FDP）升高—难点之一如：出血——唯一一个在出血热五期经过中都可能出现的病症。DIC治疗：①高凝期：肝素治疗，量为0.5mg～1.0mg/kg，静注，6h-12h1次。亦可同时用低右500ml静滴，减低PLT粘附、抑制RBC聚集。②消耗性凝血障碍期：早期凝血时间尚未延长时，可用肝素治疗。随后，若凝血时间超过30m或KPTT明显延长时，不宜再应用肝素。此期是凝血因子缺乏所致出血，应补冷沉淀、鲜血浆或鲜血。为防输鲜血及凝血因子后再引起血管内凝血，可加用小量肝素1次。③纤溶亢进期：用抗纤溶药物，如止血芳酸400mg/次，或6-氨基己酸6g/次，每天1～2次。肝素类物质增加可用鱼精蛋白；亦可用甲苯胺蓝每天3mg～5mg/kg。出血的治疗可分为3个阶段出血的治疗尿毒症所致胃肠道出血：用凝血酶或云南白药口服，同时行血液透析以降低BUN及Cr等毒性物质对血小板及胃肠黏膜的影响。呼吸道出血-咯血：保持气道通畅至关重要，垂体后叶素，其它止血措施…脑出血：注意脑压、瞳孔及生命体征的变化，防止脑疝的发生,在此基础上其它止血措施…穿刺、操作部位出血…CRRT治疗过程的出血…肾破裂出血…肾衰的治疗常规透析指征透析适应症:①少尿5d或无尿2d以上，利尿治疗无效，尿毒症表现日趋严重，BUN＞28.6mmol/L。②高血容量保守治疗无效，伴肺、脑水肿者。③高血钾(＞6.5mmol/L)，用常规方法不能缓解者。④病情进展迅速，意识障碍，持续呕吐、大出血、BUN上升＞7.14mmol/L/d，不拘泥少尿天数及生化指标，尽早透析。透析禁忌症：①低血压休克未纠正；②严重出血倾向；③严重感染；④极度衰竭的患者。急性肾衰(ARF)合并非肾脏疾病高血钾SIRS出血心衰MODS血栓肺水肿