围手术期血压波动的原因及防治

浙江省肿瘤医院麻醉科吴盈利围术期高血压甚为常见，其发生率为30~60%，指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过21.3/12.0kpa(160/90mmHg)或高血压病人收缩压或（和）舒张压再升高4.0kpa(30mmHg)以上。血压过高增加心肌耗O2量，影响心肌供血，诱发脑血管破裂，对心脑血管及肾疾病患者危害极大。高血压合并靶器官损害，导致麻醉危险性明显增加。围术期高血压处理的目的：降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，预防心肌缺血、心衰和脑血管意外等并发症。麻醉因素：（1）麻醉过浅或镇痛不全；麻醉操作（喉镜窥视，气管插管、拔管及气管内吸引）（2）二氧化碳蓄积及缺氧；（3）外科手术及原发病：手术刺激V，X，IV对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血压升高，心率减慢，颅内占位病变，引起颅内压升高可引起反射性血压升高，心率减慢。机械因素：术中钳夹主动脉内分泌因素：嗜铬细胞瘤，甲亢动脉硬化性高血压：病人原有高血压，术前血压未得到控制或术前停止抗高血压药物的治疗。（一）加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧，镇痛完全。（二）改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及二氧化碳蓄积。（三）注意输血补液，液体过多可引起高血压而导致心功能不全，肺水肿，但血容量相对不足，而心功能良好时，加深麻醉可引起代偿性心率增快，导致血压升高，应当与麻醉过浅相鉴别。防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进行处理。一般去除产生高血压的原因后血压一般可控制。药名剂量起效时间作用时间不良反应注意事项硝普钠0.25～10ug/kg.min即时1～2min硫氰化物及氰化物中毒颅内高压慎用尼卡地平5～15mg/hiv5～10min1～4h心动过速、头疼、急性心衰禁用脸红、局部静脉炎冠脉缺血慎用非诺多泮0.1ug/kg.min5min30min心动地速、恶心青光眼慎用(Fenoldopam)头痛硝酸甘油5～100ug/min2～5min3～5min头痛、恶心、耐药性用于冠脉缺血依那普利拉1.25～5mg15～30min6h促使高肾素状态下压(Enalaprilat)q6hiv力下降,反应可变性急性心梗禁用肼屈嗪10～20mgiv10～20min3～8h心动过速、脸红、头痛惊厥(Hydralazine)10～50mgim20～30min呕吐、加重心绞痛二氮嗪50～100mgiv2～4min6～12h恶心、脸红、心动监测下才应用(Diazoxide)或15～30mg/min过速、胸痛拉贝洛尔20～80mgq10min5～10min3～6h传导阻滞,直立性急性心衰禁用0.5～2.0mg·min低血压、支气管痉挛艾司洛尔250～500ug/kg.min1～2min10～20min低血压、恶心用于围术期及主动脉狭窄酚妥拉明5～15mgiv1～2min3～10min心动过速用于儿茶酚胺过量乌拉地尔0.5～1.0mg/kgiv2～5min20min脸红、头痛降压作用缓和,适(Urapidil)于麻醉前高血压围术期高血压的常见治疗药物预防气管插管及拔管心血管反应当平均动脉压下降大于本人基础的20％－30％时即称之为低血压。血压顺应性低的高血压患者在通常认为正常的血压下就可能会发生脏器灌注的减少神经反射性低血压麻醉药或麻醉因素手术操作因素肾上腺皮质机能衰竭1234（一）麻醉药或麻醉因素静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症，椎管内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。（二）手术操作因素1．压迫心脏和腔静脉2．嗜铬细胞瘤切除后3．巨脾切除时先阻断静脉4．骨胶反应5．脂肪栓塞，空气栓塞6．术中大量失血：血容量不足手术因素和术中管理手术操作涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管钳夹的主动脉开放后；坐位时空气栓塞止血带松带后手术刺激干扰循环系统的正常调节功能可发生低血压后颅窝手术刺激血管运动中枢，颈部手术触压颈动脉窦，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经等术前和术中不适当地使用了降压药或扩血管药导致急剧长时间的低血压术中失血或失液过多以及输血反应等常可致血压急剧下降（三）神经反射性低血压腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢和腹肌硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深压力感受器反射：主动脉窦压力感受器反射：当血压过低时，压力感受器通过神经反射使心率增速，血管收缩，血压升高颈动脉窦压力感受器反射：当手术操作压迫或牵拉颈动脉窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不齐，呼吸变浅或暂停，有时发生抽搐，重者可立即死亡-颈动脉窦综合症。术前洋地黄化的病人,颈动脉窦的应激性显著增高,可增加反射性心率失常的发生.处理：局部阻滞或加深麻醉。迷走-心脏反射：眼-心反射；迷走神经自身反射；心包反射；直接刺激迷走神经反射的反应。盆腔发射：神经反射性低血压的防治一旦出现,暂停手术;避免缺氧及二氧化碳蓄积,局部反射区或神经丛阻滞(0.5-1%普鲁卡因或利多卡因)，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗作用.(四)肾上腺皮质机能衰竭下列情况应注意肾上腺皮质功能：曾反复出现心力衰竭或严重休克,已行垂体或肾上腺(双侧)切除的病人,较长时间用促肾上腺素或肾上腺皮质激素,席汗氏综合症。麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻醉及手术时易发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发生急性循环衰竭,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应.防治:术前正确评估肾上腺皮质功能,如有低下可给予皮质激素治疗.术中一旦出现不明原因的低血压且对升压药物反应不好,应考虑皮质功能不全,静脉给予皮质激素.如氢化可的松,甲强龙,地塞米松等.