糖尿病三级预防

加强糖尿病三级预防使人们远离危险区域内容1.概述2.糖尿病的一级预防3.糖尿病的二级预防4.糖尿病的三级预防一.概述糖尿病的严重性和危害性•目前全世界糖尿病人数已逾一亿,其并发症已成为主要的和日益严重的健康问题•2型糖尿病占我国糖尿病人群的90%以上，它的血管并发症使人们丧失劳动能力,预期寿命缩短8-12年沉重的经济代价•糖尿病治疗的花费也成为许多国家不堪重负的压力–美国1987年糖尿病耗资204亿美元–美国1998年糖尿病耗资高达1000亿美元–我国2型糖尿病患者，要想在血糖、血压及血脂方面得到充分的治疗，每月治疗费用也近1000元人民币–这种花费有一半是用于大血管并发症治疗循证医学的提示•大庆糖尿病预防研究•芬兰的DPS(DiabetesPreventionStudy)•美国的DPP(DiabetesPreventionProgram)•欧洲的Stop-NIDDM研究–糖尿病是重要的公共健康问题，造成巨大的经济负担–IGT、IFG是2型糖尿病最重要的危险因素，伴有肥胖、高血压、脂代谢紊乱、高龄、糖尿病家族史则危险性更大–筛查方法简单易行–生活方式及药物干预确实有效，可同时降低血压和调整血脂三级预防•糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生•糖尿病的二级预防——预防糖尿病并发症•糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二.糖尿病的一级预防1.一级预防的目标2.一般人群的预防3.重点人群的预防4.高危人群的预防一级预防的目标•纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率•提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病糖尿病的一级预防——预防糖尿病的发生•在一般人群–宣传糖尿病防治知识•在重点人群–开展糖尿病筛查•在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率–提倡健康的生活方式–适当开展药物预防–加强糖尿病知识宣教：如糖尿病的易患因素、定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素–提倡健康的行为：如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡–定期筛查：一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地进行干预一般人群的预防•筛查方法-推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)-进行OGTT有困难的情况可监测空腹血糖。但仅测空腹血糖有漏诊的可能性-毛细血管血糖可作为筛查糖尿病预检手段一般人群的预防–年龄≥45岁–体重≥正常体重的115％或体重指数（BMI）≥25kg/m2者–有糖尿病家族史者–以往有IGT或IFG者–有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者–有高血压和/或心脑血管病变者重点人群的预防–年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者–有多囊卵巢综合征的妇女–出生时低体重者（2.5kg）–常年不参加体力活动者–使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等重点人群的预防–糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等–加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检利用其它的体检方式通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查重点人群中预防糖尿病的措施•生活方式干预，相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益一般要求–主食减少2-3两/日–运动增加150分钟/周–体重减少5%～7%•改变生活方式的目标–使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%–至少减少每日总热量400～500卡–饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下–体力活动增加到250～300分钟/周高危人群的干预强化生活方式干预预防糖尿病的可行性–瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究分别证明：生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30-50%–芬兰的DPS研究证明：生活方式干预可降低糖尿病发病率58%–美国的DPP试验(研究对象3200人，随访3年)结果表明:生活方式干预使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受,并常年坚持高危人群的干预高危人群的干预药物干预•有相当数量的IGT者对生活方式干预疗效尚不满意,需考虑药物干预•目前在全世界有几个药物干预预防糖尿病的临床试验•药物干预对糖尿病的预防作用均比生活方式干预的效果略逊一筹三.糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防——预防糖尿病并发症•防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素•对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标代谢控制和治疗的目标•对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预防措施等。•在糖尿病治疗方面，强调–非药物治疗的重要性–饮食治疗是基础治疗–对于每例糖尿病患者，都应确立血糖控制目标–1型糖尿病患者应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖。同时，注意保护残存的胰岛β细胞功能2型糖尿病控制目标1理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5血压(mmHg)130/80130/80-140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6-4.04.01.中国糖尿病防治指南2003代谢控制和治疗的目标•在糖尿病治疗方面–必须强调糖尿病治疗要全面达标–血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等至关重要–加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。血糖监测•是糖尿病管理中的重要组成部分•可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整•血糖水平的监测可通过检查血糖和尿糖来进行，但血糖的检查最理想•监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件•监测的基本形式是患者自我测定血糖血糖自我监测的注意事项1•注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次•1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次•伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体1.中国糖尿病防治指南，2003•血糖监测时间–每餐前–餐后2小时–睡前–出现低血糖症状时–如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖•血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少•血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项11.中国糖尿病防治指南，2003早餐午餐晚餐晚睡前糖尿病并发症筛查•对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理•并发症筛查–眼视力、扩瞳查眼底–心脏标准12导联心电图、卧位和立位血压–肾脏尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与２相型关糖的尿人病体成分饥饿的肌肉异常肾脏胃满不适HDL降低肝脏过劳耗竭的胰腺肥胖的甘油三酯浑浊的眼睛残破的血管•并发症筛查–神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉–足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状–血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质糖尿病并发症筛查糖尿病并发症筛查•必要时作进一步检查–对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者•应进一步作眼底荧光造影–有下肢缺血者•行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值–疑有心脏病变者•心脏超声、24小时动态心电图和血压监测–肾脏病变者•肌酐清除率测定–怀疑有神经病变者•神经传导速度测定、痛觉阈值测定等1型糖尿病的病因学检查•必要时作进一步检查–对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者•查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱酸酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等–对于有胰岛素抵抗表现的患者•测定空腹血胰岛素和C-肽等•完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理–对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查一次。–1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查一次•尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究四.糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防——减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量•DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率•通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的•预防失明：–定期地进行眼底并发症的筛查–在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗–视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明–糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重见光明糖尿病的三级预防•预防肾功能衰竭–严格控制好血糖和血压–首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂–有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防•严重的周围神经病变–如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转•严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢–教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可使截肢率明显下降并发症预防的基本原则•糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则–尽可能使血糖降至正常或接近正常–控制好血压–纠正血脂紊乱–提倡健康的生活方式–选择科学的治疗方法，定期随访–建立相互信任的医患关系总结一级预防二级预防三级预防社区综合性医院糖尿病专科各级医疗单位多学科预防糖尿病的发生减少糖尿病残废率和死亡率预防糖尿病并发症的发生