膝踝疾病的诊断、生物力学分析

膝踝疾病的诊断、生物力学分析和运动治疗技术北京积水潭医院康复科郭险峰一、膝部•前十字韧带撕裂•髌股关节紊乱•膝部关节炎•膝关节镜术后康复•膝部扭伤•膝关节置换术后康复前交叉韧带损伤康复的进展Recentadvancesintherehabilitationofanteriorcruciateligamentinjuries•一个科学而优化的复治疗计划在ACL损伤病人的术后恢复和功能重建中，已起到一重要角色。在有康关ACL重建手术的文献中，提到该术后会出现许多并发症，例如，疼痛、肿胀、膝关节ROM受限、组织粘连、四头肌力弱、本体感觉减退等。Howeetal统计证实，术后经过正规康复训练的ACL重建的病人无论从身体机能还是运动功能上，都要比没经过系统康复治疗的同样病人恢复理想得多,此外，大大降低了髌股综合症的发生率。旧的康复观念•术后6-8周制动，使用拐杖8-12周•避免早期进行股四头肌单独的收缩以保护重建的膝关节•术后9-12个月才允许重新恢复运动•带来很多并发症并发症(Complcation)•关节僵硬•关节纤维化•移植物取材区疼痛•股四头肌萎缩•伸膝装置功能障碍•以上都可能是长期制动带来的并发症1988年以后康复观念的转变•强调即刻活动•完全伸膝•即刻开始负重•功能训练新的强化的康复理念•术前康复：减少疼痛、炎症和肿胀，恢复正常关节活动度、正常步态、预防肌肉萎缩。对患者进行术前和术后康复的教育•术后关节活动度训练强调完全恢复伸膝角度•尽早开始负重训练，术后10-14天不扶拐全负重•术后两周开始闭链训练本体感觉和肌肉力量•一旦可以忍受，开始渐进的开链、闭链联合训练•术后2-3周动态稳定训练和抗干扰训练，8周轻度的plyometric训练•8-10周功能性训练如跑步，10-14周跳跃，12-16周交叉步态训练•恢复运动：足球、网球，4-6个月；篮球、排球，6-9个月训练计划设计的目的与理念—全范围膝伸展的恢复•全关节被动伸展：伸膝不足是ACL重建术后常见的问题•后果：膝关节运动异常—髌股关节、胫股关节关节内压力增加—股四头肌收缩能力减弱—肌肉萎缩•研究显示：术后固定于伸膝45°一周，再开始关节活动度训练，23%出现运动并发症•术后用支具固定膝于0度位并立即开始训练，运动功能并发症为3%•方法：手法被动活动、仰卧位足跟下放置楔形垫以牵张腘绳肌、10磅的低负荷长时间压迫•对侧下肢如有显著的膝关节过伸，建议患肢最多恢复7°的过伸，这可使患者获得更好的膝关节的神经肌肉控制，并可预防患肢非控制和非预期情况下的膝过伸训练计划设计的目的与理—活动髌骨•原因：髌骨活动受限会导致膝关节活动受限，和股四头肌发力困难，髌下挛缩综合症等•方法：髌骨的上下内外的活动训练计划设计的目的与理念—控制术后的炎症和疼痛•控制术后肿胀和疼痛是术后康复内容的当务之急•研究显示：经过急性炎症控制的ACL的康复病人，其疼痛和轻微的股四头肌受限的发生率为5%-31%，相反，出现明显的股四头肌受限的概率为36%-76%•方法：1对于疼痛，冰敷、止疼药、被动活动。2对于肿胀，冰敷、高频电疗、压力。3早期负重也可防止进一步疼痛和肿胀加重，前7-10天双拐下负重，10天后主张独立负重。平衡器的利用有助于负重的练习训练计划设计的目的与理念—四头肌自主控制的重建•术后四头肌制动是常见的并发症，特别是在急性期疼痛和肿胀的出现•方法：电刺激、生物反馈、运动疗法•研究显示：术后康复中，给予4周的电刺激，要比单纯只做运动治疗的无论在肌力（〉70%，57%对侧肌力）步态的恢复上要好。在四头肌能进行主动收缩时，配合生物反馈，肌力提高更明显训练计划设计的目的与理念—神经肌肉控制的恢复•ACL术后都会带来本体感觉和运动觉的减退•实验显示，通过检查40例正常人和100例ACL患者，结果发现患者在肌肉收缩的时间和募集顺序上对胫骨上内侧的切力，存在反应缺陷•训练——本体感觉训练从基础性动作开始，如关节复位•闭链式重心转移微蹲（利用平衡仪，效果会更好）斜板上微蹲（膝关节屈曲大约30度时，腘绳肌和股四头肌协同收缩力量最强，二者协同力量加强，降低了30％的膝关节内外翻的松弛平衡板训练和踏步训练（2至3周开始）进行前后内侧的抬腿训练，随着功能提高和速度加快单腿站立（双手握一治疗球做对角运动，患侧下肢在微屈下完成屈伸收展的动作）干扰训练（该训练可以明显提高康复的效果并降低病情反复的发生率）•干扰训练——可以在病人进行平衡板上双腿或单腿坐平衡训练时开展（病人膝屈曲30度时进行，同时传接3-5磅的治疗球；病人在平衡仪上进行迈步训练时，给予推力或阻力）•Plyometric运动利用肌肉的牵伸-回缩原理，使肌肉产生最大向心收缩，这个动作是通过训练下肢迅速产生和缓冲力的能力来保护膝关节，该训练明显减少膝关节损伤，且具有统计意义，Plyometric运动•竞技性运动员通常在损伤后第8周开始进行Plyometric跳训练，且此项运动只适用于竞技性运动员踮脚尖侧方跳连续往前跳单个或多个治疗台上之间的跳•神经肌肉控制能力还包括耐力的训练，当肌肉疲劳时本体感觉和神经肌肉控制能力都会减退，像自行车，爬楼梯，滑板训练，都会增加病人的耐力训练计划设计的目的与理念—渐进式负荷增加•ACL术后康复的一个重要原则是循序渐进地训练强度和训练项目，在康复早期，一个过强的康复计划，将会导致疼痛炎症渗出的加重，训练项目的增加也是，如重心转移，蹭步，双腿运动平衡活动，Plyometric跳，单腿运动，在水中步行，平地跑，交叉跑训练计划设计的目的与理念—移植物的选择GraftultimatestrengthstiffnessSelectiontofailure(N)(N/M)NativeACL2160240Patellartendon2977455Quadrupled4140807hamstringQuadriceps2353326tendon•康复强度与移植物强度韧性和固定处牢固程度有关•移植物提供者的年龄可明显影响移植物强度•高强度的强度可牵长移植物•骨与骨之间的生长，比腱与骨之间生长快•移植物是ACL要比其他软组织（四股腘绳肌腱）康复计划保守，因为STB愈合（12周）比BTB愈合（8周）慢以髌韧带BTB为例•年轻人竞技性运动员•康复项目：早期本体感觉训练（第1周），摇摆训练（第2-3周），非完全性负重Plyometrics（8-10周），跑步（8-10周），恢复到体育运动（16-20周）•年长的非竞技性运动员•本体感觉训练（第2周），摇摆训练（4-6周），Plyometrics，跑步（14-16周），恢复到体育运动（6-9月）•腘绳肌腱作为ACL损伤后的移植物，是那些上年纪活动少且以前就有髌股问题的人•一些医师也给年轻的运动员用腘绳肌腱，以使髌股问题发生率降到最低•康复特点：•半腱半膜肌因瘢痕化，病人会感觉到刺激感，腘绳肌发紧，因此前六周以消除并发症为主•前四周不进行腘绳肌加强训练，5-6周进行等长收缩，6-8周轻微抗阻，12周不能跑，12-14周不能跳，16周不能进行交叉式训练，5-6月运动恢复正常，6-12月腘绳肌恢复正常•据报道，腘绳肌作为移植物要比髌腱作为移植物（BTB）好出85%-93%。•也有报道显示二者无区别。BTB稳定性好但是膝伸展受限明显，出现髌骨并发症，相反，另一组很少出现髌骨并发症，但KT实验差强化训练方案与普通训练方案的对比——术后第一天•支具固定—完全伸膝位•负重—扶双拐，可承受情况下负重•训练—踝泵，全关节被动超压活动，主动和被动屈膝（第5天达90°），直腿抬高（上抬、内收、外展），股四头肌等长收缩、腘绳肌牵张、闭链训练（微蹲、体重转移）•电刺激（每天4-6小时）•CPM（0-45°，可耐受，PT指导下）•冰敷：每小时20分钟•膝伸直位抬高下肢•负重—扶双拐•训练—踝泵，膝被动伸展到0°•直腿抬高，腘绳肌牵张，•电刺激（每天4小时）•CPM-PRN（0-90°，可耐受，PT指导下）•冰敷：每小时20分钟•膝伸直位抬高下肢术后第2-3天•支具固定—完全伸膝位•负重—扶双拐，可承受情况下负重•ROM—全范围运动，一天4-6次。•训练—90-60°内四头肌等长收缩，膝90-40°伸展，高强度压力，髌骨活动，踝泵，直腿抬高（三个平面），重心转移和微蹲站立下腘绳肌收缩，股四头肌等长收缩•电刺激（每天6小时）•CPM（0-90°）•冰敷：每小时20分钟•膝伸直位抬高下肢•支具固定—完全伸膝位•负重—扶双拐，可承受情况下负重•ROM—半全范围运动，一天4-5次。•训练—90-40°内四头肌等长收缩，膝90-40°伸展，连续的周期性ROM训练，髌骨活动，踝泵，直腿抬高（不同角度），重心转移和微蹲（0-30°）腘绳肌收缩•电刺激（每天4小时）•CPM（0-90°）•冰敷：每小时20分钟•膝伸直位抬高下肢术后第4-7天•支具固定—完全伸膝位•负重—扶双拐，可承受情况下负重•ROM——每天4-6次，膝关节屈曲90°/5天，大约100°/7天•训练—60-90°范围内膝关节等长收缩（膝伸展），40-90°膝伸展，伸向高压，髌骨活动，踝泵，直腿抬高（三个方向），微蹲、重心转移，站立位腘绳肌收缩，股四头肌等长收缩，本体感觉和平衡活动•电刺激（每天6小时）•CPM（0-90°，可耐受，PT指导下）•冰敷：每小时20分钟•膝伸直位抬高下肢•支具固定—完全伸膝位•负重—扶双拐，可承受情况下负重•ROM——每天4-5次(OB/PRS)•训练—40-90°膝伸展，间隔性prom活动，髌骨活动，踝泵，直腿抬高（多平面），微蹲0-30°、重心转移，被动膝关节伸展到0°，腘绳肌收缩，本体感觉和平衡活动•电刺激（每天6小时）•CPM（0-90°，可耐受，PT指导下）术后第二周•支具固定—间断性支具固定或制动第两至三周•负重—可承受情况下（目标是术后10天后可间断性去拐）•ROM——关节牵引（每天4-5次），强调被动全范围•KT2000实验——15ib.anterior-posteriortestonly•训练—电刺激致股四头肌运动，股四头肌等长收缩，，直腿抬高（四个平面），小腿施压，膝关节90-40°伸展，半蹲（0-40°）、重心转移，前方和侧方迈步，腘绳肌收缩，自行车，本体感觉训练，伸向高压，0-50°被动关节活动，髌骨活动，welllegexercises,抗阻性伸展（第一次一磅，之后每周增加一磅•肿胀的控制——冰敷，压力，抬高。•支具固定—只在步行中锁定0°位，放锁或自然关节角度（4-5/天），或者是指导下的PRS训练•负重—可承受情况下（目标是术后7-10天后可间断性去拐）•ROM——自然角度（1天4-5次），强调维持0°位被动伸展。•KT2000实验——15ib.anterior-posteriortestonly•训练——在股四头肌运动时给予电刺激，多平面等长收缩（90、60、30°），小腿抬高（四个平面），腘绳肌收缩，90-40度膝关节伸展，微蹲（0-40度）和重心转移，0-105°被动关节活动，髌骨活动，腘绳肌和腓肠肌牵伸，本体感觉训练，welllegexercises,抗阻性伸展（第一次一磅，之后每周增加一磅•肿胀的控制——冰敷，压力，抬高。术后第三周•固定——间断性支具固定•rom——持续性rom牵引和伸向高压•运动——第二周的运动仍继续，被动rom0-115度，自行车（维持和扩大关节活动度），水中步行训练（切口愈合完好），股四头肌40-100度离心收缩（等张），laterallunges,lateralstep-ups,frontstep-ups,lateralstep-overs(cones),台阶装置，提高本体感觉训练。•固定——间断性支具固定，在步行中0-125度开放式固定。•ROM——自然角度（1天4-5次），强调维持0°位被动伸展。•完全负重——不用拐杖训练，如第二周，prom0-115度，自行车（维持和扩大关节活动度），水中步行，股四头肌离心收缩（等张）•小腿施压（0-60度）•台阶装置术后第四至第十周•训练——等长性