局部解剖学讲义

绪论局体解剖学topographicalanatomy是按照人体的局部分区，研究各区域内的器官和结构的形态、位置、毗邻和层次关系的科学。局部解剖学是解剖学的分科之一，它是在学习了系统解剖学的基础上，通过实地尸体解剖和观察，巩固系统解剖学的知识，为进一步学习临床课程和临床实践打下良好的基础。因此，局部解剖学是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。一、人体基本结构的概念人体可分为头、颈、躯干（包括胸部、腹部、盆部与会阴）及四肢（包括上肢和下肢）。头与躯干的基本结构大致相同，均由皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌和骨骼等共同构成腔或管，容纳并保护中枢神经、感觉器官和内脏器官等。四肢是以骨骼为支架，肌肉跨越关节附着于骨骼，深筋膜包盖着肌肉，浅筋膜位于皮下。全身各局部、器官均有血管和神经分布。（一）皮肤皮肤skin被覆于全身表面，由浅层上皮性的表皮和深层结缔组织性的真皮组成。真皮有许多突起的乳头嵌人表皮深面，并借结缔组织的纤维束与深面的浅筋膜相连。人体各部的皮肤厚薄不一，厚者可达4mm，薄者不足lmm。一般而言，腹侧面皮肤较薄，背侧面的较厚，但在手和足则相反。项部、背部、手掌和足底处皮肤最厚，而腋窝和面部的最薄，另外，全身皮肤的纹理也不一致，作皮肤切口时应注意上述特点。（二）浅筋膜浅筋膜superficialfascia位于皮下，又称皮下组织或皮下脂肪，属疏松结缔组织，且富有脂肪，遍布全身。浅筋膜的厚薄在不同的部位差别较大，除眼睑、乳头和男性外生殖器等处的浅筋膜内不含脂肪外，其余各部均含有或多或少的脂肪。儿童、妇女和肥胖者浅筋膜较厚，老年、男性和瘦弱者则较薄。浅筋膜内纤维束的强弱和松紧，关系着皮肤移动性的大小，以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌和足底等部位的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜较疏松并有弹性。浅筋膜内有皮神经，浅动、静脉和淋巴管分布。皮神经穿出深筋膜后，走行于浅筋膜内，并以细支分布于皮肤。浅动脉细小，而浅静脉较粗大，一般不与动脉伴行，多互相吻合，最后穿深筋膜注入深静脉。浅筋膜内有丰富的淋巴管，但均细小，壁薄透明，不易辨认。另外，在头、颈、腋窝和腹股沟等部的浅筋膜内可见到淋巴结。（三）深筋膜深筋膜deepfascia又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面包裹着肌肉的一层纤维组织膜。在四肢，深筋膜还深入肌群之间，附着于骨，构成肌间隔。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，包裹血管和神经形成血管神经鞘，包裹腺体形成筋膜鞘或囊。在某些部位，如腕部和踝部，深膜在局部横行增厚，且两端固定于骨性突起上形成支持带，能约束其深面的肌腱。另外，深筋膜、肌间隔与骨和骨膜之间可形成骨筋膜鞘或筋膜间隙，内有疏松结缔组织充填，感染时脓液可在间隙中蓄积蔓延。解剖时应注意各处深筋膜的厚薄及其与肌肉的关系。（四）肌肌muscle包括分布于内脏器官的平滑肌、心特有的心肌和分布于躯干及四肢的骨骼肌。骨骼肌一般由肌腹和肌腱二部分组成。肌腹由肌纤维构成的肌束组成，具有收缩功能；肌腱呈索条状或带状，由胶原纤维束构成，肌以腱附着于骨面或筋膜上。某些肌或腱与骨、关节囊和筋膜的接触处，往往有滑膜囊形成，以减少摩擦。另外，在手足一些与骨面邻贴的长腱上，深筋膜与滑膜囊共同形成双层管状的腱鞘。每块肌肉均由邻近的动脉发支营养，动脉多与支配该肌的神经伴行，经神经、血管“门”进入。解剖肌肉时应先使之紧张，并认清其边界，然后沿肌束的方向清除结缔组织，进行分离。（五）血管解剖操作时所能见到的血管是动脉和静脉。动脉artery与伴行静脉相比则管径细，壁厚腔圆且有弹性；尸体上，动脉一般颜色发白，腔内空虚，不含血液。静脉vein管径较粗，壁薄且弹性差；尸体上，静脉腔内常含有凝固的血块，呈紫蓝色。静脉属支多，彼此之间多吻合。浅静脉多单独走行，而深静脉多以2支与动脉伴行，走行于动脉两侧。胚胎时期，血管在发育过程中，由于某种因素的影响，血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程常有不同变化。所以，血管系统的形态、数目并非完全一致，有时可出现变异，甚至畸形。（六）淋巴管与淋巴结淋巴管lymphaticvessel形态结构与静脉相似，但管腔细，壁薄透明呈乳白色，除淋巴导管和淋巴干以及位于淋巴结附近的淋巴管较易剖露，其他部位的淋巴管解剖时不易辨认。淋巴结lymphnode为大小不一的圆形或椭圆形小体，呈灰红色。淋巴结常沿血管配布，多位于人体的凹窝或较隐蔽处，如腋窝、腹股沟及胸、腹盆腔内的大血管周围。（七）神经神经nerve呈白色条索状，除皮神经之外，常与血管伴行，由结缔组织包绕形成血管神经束。脏器周围的植物神经常缠绕在脏器和血管壁上形成植物神经丛，随血管分布，解剖时较难分离。二、解剖器械及其使用（一）解剖刀解剖刀scalpel为常用器械之一。常以刀刃切开皮肤、切断肌肉和其他软组织；以刀尖修洁血管和神经；以刀柄钝性分离组织等。一般用右手持刀，方式可随不同需要而异。切皮时可用抓持法，即将刀柄捏于拇指与中、环和小指三指之间，示指指腹压于刀背上，用均衡的腕力切开皮肤；修洁神经血管和其他结构时，可采用执笔祛，即用拇、示和中指三指捏持刀柄前部，犹如执笔，多用手指指间关节和掌指关节的小幅度运动，沿血管和神经走行方向进行修洁。为保持刀刃锋利，保证解剖的效果和效率，要及时磨刀。磨刀时，先在磨石上加水，握稳刀柄，使刀刃与磨石面平行，往返移动，磨至锋利为止。要注意保护刀刃的锋利，勿用解剖刀切割坚韧的结构和材料。用刀时应谨防误伤自己和他人。（二）镊子镊子forceps分有齿镊和无齿镊两种。前者用于夹持皮肤或较坚韧的结构；后者用于夹持神经、血管和肌肉等软组织。切忌用有齿镊夹持神经、血管和肌肉，以防损坏上述结构。一般用左手持镊，将镊子夹于拇指与示、中指指腹之间，用手指力量捏紧。也可两手同时持镊进行神经、血管的追踪和组织分离。（三）剪剪scissors有直剪和弯剪两种，并有圆头和尖头及长、短之分。圆头剪一般用于剪开、分离组织和修洁血管；尖头剪常用于剪断较坚韧结构，如肌腱、韧带、线、绳等物。正确的持剪方法，是将拇指和无名指伸入剪柄的环内，中指放在剪环的前方，示指压在剪刀轴处，这样能起到稳定和定向的作用。（四）血管钳血管钳hemostaticforceps通常用于分离软组织及神经、血管等，在解剖时也可钳夹肌腱、韧带和皮肤等，作牵引固定之用。使用方法与剪相同。三、解剖操作基本技术（一）解剖皮肤按各局部规定的切口切开皮肤，切口深度以切透皮肤、但不伤及筋膜为宜，可先在尸体皮肤上，按拟作切口用刀尖背划一线痕，沿该线将刀刃与皮肤呈45”角切开皮肤。用有齿镊牵起切开之皮肤一角，向上翻起，用刀刃将皮肤与皮下组织划割开，将皮肤剥离、翻起。勿使过多的皮下组织附于皮片。（二）解剖浅筋膜浅筋膜的解剖主要是剖露浅静脉、皮神经，并清除纤维脂肪组织。浅静脉位于浅筋膜之中，沿其走行方向切开浅筋膜，暴露并分离之。皮神经先在浅筋膜深面走行，后逐渐分支浅出。于皮神经穿出深筋膜处开始，沿其走向剖查分离之。浅筋膜内，在某些部位有浅淋巴结，用刀尖分离脂肪组织，寻找淋巴结，观察与淋巴结相连的输入和输出淋巴管。将解剖出的主要浅静脉和皮神经保留，其余纤维脂肪组织、淋巴结及小静脉一律清除，暴露深筋膜。（三）解剖深筋膜深筋膜覆盖在肌肉表面，解剖时用镊子提起筋膜，沿肌纤维方向，使刀刃平贴肌表面，将筋膜从肌表面分离并切除之。腰背部及四肢的深筋膜厚而致密，可成层切除或切开翻起；躯干部深筋膜大部分与肌层结合紧密，因此，只能小片切除；某些部位的深筋膜形成腱纤维鞘或作为肌的起点，则无需除去。（四）解剖血管、神经深部的血管、神经均走行于肌肉与肌肉之间、肌群与肌群之间，或位于脏器周围的结缔组织内，特别是脏器的‘门”，如肝门、肺门等处。解剖时，应先用刀尖沿血管、神经主干的走向，划开包绕它们的由筋膜形成的血管神经鞘，显露出血管、神经的主干，然后用镊子提起血管、神经，沿其两侧用刀尖背面或剪刀仔细作钝性分离，剔除周围的结缔组织、脂肪，以及缠绕在血管壁上的植物神经丛，沿血管、神经的主干，找出其分支并按上述方法分离之。（五）解剖肌肉沿肌纤维的方向切开并剥离肌表面的深筋膜，修出肌的境界，然后进行观察。注意肌的位置、形态、起止、肌质与腱质的配布、肌纤维的方向及血管和神经的分布。有时需按规定将肌肉切断，以便观察深层结构。切断肌肉时，先将其边界完全分清，并用刀柄或将手指伸入肌的深面，将其与深面的结构分离，然后用剪刀将肌剪断；或在肌下垫一刀柄，用刀将肌横断，以免伤及深层结构。（六）解剖脏器打开胸、腹腔后，首先原位暴露脏器，观察其所在位置、体表投影、毗邻关系、浆膜配布等；然后剖查其血管、神经，或根据操作要求切断神经、血管及有关固定装置，取出脏器进一步解剖观察；或切开脏器观察其腔内结构或腔壁。四、解剖操作注意事项1．学习局部解剖学是在学习了系统解剖学的基础上进行的，只有在掌握各局部区域的器官配布情况之后，才能更好地进行解剖操作，故在进行解剖操作之前应做好预习；认真阅读局部解剖学的有关内容，以及系统解剖学的有关章节。2．尸体解剖是学习局部解剖学最重要的方法，故解剖时应勤于动手，善于观察，不断总结，做到理论联系实际，充分利用所解剖的尸体学好局部解剖学。3．要严格按照操作要求由浅入深逐层解剖。解剖时要主次分明，先剖查主要结构，再追寻次要结构；对主要结构要加以保护，必要时可切断，但不能切除。对于妨碍操作的次要结构，如伴行静脉、淋巴结等虽可切除，但应按操作要求进行，不可乱割乱切。4．尸体解剖时不可能人人同时操作，故每次解剖操作之前应明确分工，如主刀、助手、阅读指导、查图等，其他同学应仔细观察所解剖出的每一结构，认真总结记录。5．每次解剖操作结束时，应把解剖器械擦洗干净，妥善保存；把尸体盖好，不得暴露在外，以防干燥；将解剖下来的组织碎片收拾干净，保持实验室的清洁卫生。第一章头部第一节概述头部包括颅与面两部分。一、境界与分区头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。头部本身又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为上方的颅部和前下方的面部。二、表面解剖（一）体表及骨性标志头部骨性标志明显，对于头部定位具有重要意义。1．眉弓superciliaryarch为位于眶上缘上方、额结节下方的弓状隆起，男性隆起较明显。眉弓对应于大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。2．眶上切迹supra－orbitalnotch或眶上孔，位于眶上缘的内、中1／3交界处，距正中线约2．5cm，眶上血管和神经由此通过。用力按压时，可感觉有压痛。有资料表明，两侧均呈切迹者占59．2％，两侧成孔者占36．l％，一侧成孔而另一侧为切迹者占4．7％。3．眶下孔infra－orbitalforamen位于眶下缘中点的下方约0．８cm处，眶下血管及神经由此穿过。此处为眶下神经阻滞的部位。4．颏孔mentalforamen通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点或其稍上方，距正中线约2．５cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后上方，有颏血管和神经通过，为颏神经麻醉的穿刺部位。颏孔的位置和开口方向均有年龄变化，其位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在7－8岁儿童略低于成人，15岁时接近成人位置，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上缘。其开口方向在婴儿期朝前上方或前方，6岁以后则朝向后上方。眶上切迹、眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线。5．翼点pterion为额、顶、颞、蝶四骨汇合之处，位于颧弓中点上方约二横指（约3．８cm）处，多呈“H”形。翼点是颅骨的薄弱部分，而且内面有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有该动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。6．颧弓zygomaticarch由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及。颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。7．耳屏tragus为位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前方约１cm处可触及颞浅动脉的搏动。在它的前方可以检查颞下颌关节的活动情况。8．髁突c