安徽省幼儿园学籍信息采集表

编号填写说明1曾用名必填，以户口簿为准2必填，以户口簿为准，单选，打“√”3必填，单选，打“√”4必填，单选，打“√”5必填，按证件如实填写6必填，以户口簿为准7必填，以户口簿为准，“？族”8必填，以户口簿为准，单选，打“√”9必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）10必填，以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所11必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）12必填，请填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区（学校在导入时请转换编码）13必填，单选，打“√”14必填，单选，打“√”15必填，单选，打“√”16必填，单选，打“√”（港澳台侨类幼儿无大陆身份证的可暂不填写身份证号）17必填，单选，打“√”18根据实际情况填写关系与幼儿关系姓名请根据实际情况填写单位请根据实际情况填写电话请根据实际情况填写民族请根据实际情况填写户口所在地请根据实际情况填写20必填，填写家庭的详细住址21必填，单选，打“√”22必填，单选，打“√”是否建档立卡□是□否族族省市县（区、市）省市县（区、市）*家庭成员*家庭住址*家庭情况□正常□低收入户□外籍生□外籍配偶子女□教职员子女□单亲□隔代教养□家长身心障碍□家长身心障碍重度□孤儿院家庭基本信息父亲母亲19*港澳台侨□否□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属□华侨□侨眷□归侨□归侨子女□归国留学人员□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他*健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□残疾特长*独生子女□是□否*是否孤儿□是□否*是否烈士或优抚子女□是□否*户口所在地派出所派出所*籍贯地省市县（区、市）*出生地省市县（区、市）*民族族*户口类型□农业户口非农业户口*户口所在地省市县（区、市）*身份证件类型□无□居民身份证□香港特区护照/身份证明□澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证*身份证件号码*出生日期年月日幼儿基本信息*姓名*性别□男□女*血型□未定血型□A血型□B血型□AB血型□O血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□其他血型□未知血型长官镇青苹果幼儿园学籍信息采集表填表说明：1、该表由家长填写，请使用正楷字清楚填写；2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3、籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作幼儿信息导入模板时，需转换成6位数行政区划编码。项目内容第1页，共2页编号填写说明项目内容姓名必填，以户口簿为准，父亲或母亲姓名身份证件号码必填，无身份证幼儿填写上述监护人的身份证号，幼儿本人有身份证的无需填写姓名必填，填写幼儿在就读学校当地的家庭联系人的姓名，如寄宿在亲戚家就填写亲戚姓名与幼儿关系必填，本地联系人与幼儿之间的关系单选，打“√”联系电话必填，如实填写25是否持有单选，外地户籍在当地公安机关取得了居住证的选“是”，其他选“否”26签发机关第25项选“是”的，填写签发居住证的派出所名称；若第25项选“否”则不用填写27签发日期第25项选“是”的，填写居住证上的签发日期；若第25项选“否”则不用填写28必填29必填，单选，打“√”30必填，单选，打“√”留守儿童必填，单选，打“√”随迁子女必填，单选，打“√”32以实际情况填写，如“1.5”33单选，打“√”34单选，打“√”*入学时间□否□父母双方外出务工□父母一方外出务工另一方无监护能力□否□县内流动□本省外县迁入□外省迁入□其他流动是否需要乘坐校车□是□否我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。填表人签字：填表日期：232431上下学交通方式□步行□自行车（含摩托车、电动自行车）□家长自行接送□校车□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□其他年月日*就读方式□走读□住校*幼儿类别□普通幼儿残疾：□视力残疾幼儿□听力残疾幼儿□智力残疾幼儿□肢体残疾幼儿□病孩□其他随班就读幼儿*监护人*本地联系人上下学距离公里居住证*流动人口子女入学信息年月日□父亲□母亲□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄□弟□姐姐□妹妹□继父或养父□继母或养母□其他□伯父□伯母□叔父□舅父□舅母□姨夫□姨母□姑父□姑母□是□否第2页，共2页