妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病[概述]妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4%，国外报道7%～12%。孕产妇死亡率7.7/10万。一般从妊娠5个月以后比较常见，以高血压、蛋白尿等症状为主，严重者发生子痫。对母婴危害极大，可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、产后出血、合并心肾疾病等，甚至导致母儿死亡。[病因]流行病学调查发现，妊娠高血压病发病可能与以下几种因素有关：①精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱时；②寒冷季节或气温变化过大，特别是气压高时；③初产妇年龄18岁或40岁；④有慢性高血压、肾炎、糖尿病，抗磷脂综合征等病史的孕妇；⑤营养不良，如低蛋白血症者；⑥体型矮胖即体重指数[体重（kg）/身高（cm）2×100]0.24；⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧家庭中有高血压史，尤其是孕妇之母或孕妇曾经有妊娠高血压病史者。[临床表现]主要表现为血压升高。除妊娠合并慢性高血压外，孕妇在未孕前或20周前，血压（即基础血压）不高，而至妊娠20周后血压开始升高≥140/90mmHg，可伴蛋白尿和（或）水肿，水肿最初可表现为体重的异常增加（隐性水肿），每周超过0.5kg。若体内积液过多，则导致临床可见的水肿，多由踝部开始，渐延至小退、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷。子痫前期可出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状。子痫典型发作过程为先表现眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右抽搐强度减弱，全身肌松驰，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失。抽搐次数少及间隔长者，抽搐后短期即可苏醒；抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。在抽搐过程中易发生种种创伤。如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。可发生于产前，产时或产后。妊娠高血压病，特别是子痫前期与子痫，往往可发生肾功能障碍、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫等母儿并发症。[诊断]妊娠高血压病分为：妊娠期高血压、子痫前期(包括轻度、重度)、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。1．妊娠期高血压血压≥140／90mmHg，妊娠中期或产后24h内出现，无蛋白尿，无先兆子痫的任何症状，产后12周内血压降至正常。高血压标准为孕期血压≥140／90mmHg或舒张压≥90mmHg，水肿不作为诊断标准，分娩当中第一次出现轻度血压升高及只有轻度收缩压升高不作为诊断标准。2．子痫前期与子痫子痫前期分为轻度和重度子痫前期。轻度：孕20周后首次出现血压≥140／90mmHg(间隔6h．至少测量2次)，尿蛋白≥0．3g／24h或(+)；重度：达到以下任何一项或多项者：血压≥160／110mmHg，尿蛋白(++)，蛋白尿≥5．0g／24h，血肌酐106μmol／L(12mg／L)，血小板100×109／L，乳酸脱氢酶(LDH)上升，肝酶上升，持续头痛或有其它脑神经、视觉障碍，持续上腹不适。妊娠期高血压患者一旦出现蛋白尿即归纳为子痫前期。3．子痫：子痫前期孕妇抽搐或昏迷，而不能用其它原因解释。4．慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇无蛋白尿．孕20周后出现蛋白尿≥300mg／24h．慢性高血压孕妇孕20周以后收缩压或舒张压比以前增加30mmHg或15mmHg，即20周后蛋白尿突然增加或血压进一步增高或出现血小板100×109／L。5．妊娠合并慢性高血压血压≥140／90mmHg，孕前或孕20周前已诊断高血压．并到产后6周仍持续存在。[治疗]由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、镇静、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。治疗妊高征的常用药物以解痉、降压为主，扩容利尿需按病情、化验指标决定是否应用。硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。降压药物的应用以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量，不影响胎儿为原则。仅当肺水肿、心力衰竭者，全身性浮肿者，血容量过高，重度贫血等情况下考虑扩容利尿治疗。可适当应用镇静剂。第七版教科书分类妊娠期高血压血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。子癎前期轻度妊娠20周以后首次出现血压≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或(+)；可伴上腹部不适、头痛等症状。重度血压≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++)；血肌酐106μmol/L；血小板100×109/Ｌ；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。子癎子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢高并子癎前期慢高孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇孕20周前尿蛋白突然增加，血压进一步增高或血小板100×109/Ｌ妊娠合并慢高血压≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压的水肿无特异性，因此不能作为诊断标准和分类依据。血压较基础血压升高3015，但低于14090，不能作为诊断依据，须严密观察。诊断根据病史、临床表现、体征即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。1病史患者有本病的高危因素及上述临床表现，应特别询问有无头痛、视力改变、上腹部不适等。2高血压慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续升高。3蛋白尿蛋白尿的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+），其准确率达92%。4水肿体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息不能缓解。水肿局限于膝以下为+，延及大腿为++，延及外阴及腹壁为+++，全身水肿或伴有腹水为++++。5辅助检查（1）血液检查：（2）肝肾功能测定肝功能受损可致ALT、AST升高，低蛋白血症。肾功能受损，血肌酐、尿素氮、尿酸升高，血肌酐升高与病情严重程度相平行。（3）尿液检查尿比重、尿常规。当尿比重1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度妊娠期高血压疾病患者应每日两次。（4）眼底检查视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。（5）其它心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度等。预测预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊。1平均动脉压（MAP）简单易行计算公式MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3。当MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmHg，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。2翻身试验（ROT）测定方法：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。3血液流变学实验低血流量及血液粘稠度高是发生妊娠期高血压病的基础。4尿钙的测定妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。预防做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。1建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作。2加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。3指导孕妇合理饮食与休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁硒锌等微量元素的食物及新鲜水果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。4补钙预防妊娠期高血压疾病对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生发展。国内研究表明，每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。治疗1妊娠期高血压可住院也可在家治疗（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位可可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。有研究发现左侧卧位24小时可使舒张压降低10mmHg。（2）镇静：一般不需药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。（3）密切监护母儿状态：询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重、血压，定期复查蛋白尿，监测胎儿发育状况和胎盘功能。（4）间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。（5）饮食应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。2子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。（1）休息：同上（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。1）地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥作用，对胎儿及新生儿影响小。2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统。用法哌替啶（度冷丁）25mg，异丙嗪25mg肌注。3）其他镇静药物：苯巴比妥等（3）解痉：首选药物为硫酸镁。1）用法：静脉给药结合肌肉注射。静脉给药：首次负荷量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注入，5-10min分钟推完；然后25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml静点，滴速为1-2g/小时。根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用法是25%硫酸镁20ml加利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量为25-30g。2）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为1.7-3mmol/L，若血清镁离子浓度超过3mmol/L，即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止，危及生命。3）注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次；尿量每小时不少于25ml或24小时不少于600ml；准备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。（4）降压药物：降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心输出量，肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。（5）扩容一般不主张（6）利尿一般不主张（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。1）终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转；子痫前期患者孕周超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿成熟者；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿不成熟可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。2）终止妊娠的方式：引产剖宫产产后子痫多发生在产后24小时至10日内，故产后不应放弃子痫的预防。3子痫的处理子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病致母儿死亡的最主要的原因，应积极处理。（1）子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。1）控制抽搐：25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖20ml静脉推注（5min），继之用以2g/L静脉点滴，维持血药浓度，同时应用有效的镇静药物，控制抽搐；20%甘露醇250ml快速静脉点滴降低颅压。2）血压过高给予降压药3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力和尿素氮给予适量的碳酸氢钠。4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠，对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但必须严密监护孕妇和胎儿。（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；防止舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察生命体征、神志、尿