补充医疗保险实施细则(讨论稿)

第1页共8页财通证券有限责任公司补充医疗保险实施细则第一章总则第一条为进一步健全和完善公司补充医疗保障制度，适当减轻员工自付医疗费用负担，保障员工医疗消费水平，根据国家政策和《杭州市城镇基本医疗保险办法》（杭州市人民政府令第189号）有关医疗保险相关规定，结合公司实际情况，特制定本实施细则。第二条建立原则1、公司在参加基本医疗保险的基础上，建立员工补充医疗保险制度。2、公司补充医疗保险水平，取决于公司经营效益状况和公司经济承受能力。3、补充医疗保险资金的筹集和支付应当符合国家有关政策，并体现“公平、普适”的原则。第三条享受条件与公司签定劳动合同，参加基本医疗保险，试用期满的在岗员工。补充医疗计划每年初组织实施。计划实施时，当年新进员工按上年实际工作月份享受；已离职员工不再参加。第四条资金来源补充医疗保险资金以公司上年度员工工资总额为基数，按5%的规定比例提取，员工个人不缴纳。第五条为了资金保值，方便员工医疗费用报销，公司补充医疗保险资金委托有条件的商业保险公司进行管理。第二章补充医疗公共账户和个人账户的建立第六条公司提取补充医疗保险资金，根据资金用途分别建立“公第2页共8页共账户”及“个人账户”。1、公共账户按补充医疗保险资金总额的10%提留。主要用于：员工子女医疗费用补助、医疗困难员工医疗费用补助，以及以后年度补充医疗保险资金的调节。公共账户累计结余超过300万元时，次年不再提留。公共账户分配、使用及管理详见本细则第三章。2、当年计提总额提留“公共账户”后，结余部分全部用于员工个人账户分配。个人账户分配、使用及管理详见本细则第四章。第三章补充医疗公共账户的使用和管理第七条公共账户主要用途：1、员工子女医疗费用补助。2、因患重大疾病或长期患病员工医疗费用补助。3、退休员工一次性医疗补助。4、以后年度补充医疗保险资金的调节。第八条员工子女医疗费用补助员工有不满20周岁（不含）子女的，可享受公司子女医疗费用补助，子女年龄计算截止时间为上一年度末。补助办法如下：1、公司每年根据员工子女年龄，按以下补助标准从公共账户中一次性划入其个人账户，划入标准为：子女年龄补助标准学龄前儿童8周岁以下1000元/人/年小学阶段8周岁（含）-14周岁800元/人/年中学及以上14周岁（含）-至20周岁500元/人/年注：员工有多名子女（符合国家计划生育政策）的，按子女实际年龄分别确定划入标准。2、员工子女医疗费用补助纳入员工个人账户统一使用和管理。3、公司鼓励员工子女参加当地社会保险机构推行的“少儿医疗保险”。员工子女在当地社保报销部分医疗费用后，针对个人自付部分（含第3页共8页社保报销范围外的药品和收费项目），可以凭分割单及原始医疗发票复印件到公司指定的保险公司报销。第九条退休员工一次性医疗补助员工参加公司补充医疗保险期间依法退休的，退休后个人账户资金可以继续保留使用，并在退休时由公司给予一次性医疗补助金，费用从公共账户中列支。具体补助标准为该员工退休前一年公司划入其个人账户金额的300%。一次性补助金额不足1万元的补足1万元。第十条因患重大疾病或长期患病员工医疗费用补助公司在职员工、退养人员，因患重大疾病或长期患病，个人当年所发生的门诊及住院医疗费用，在社会基本医疗保险个人账户及大病医疗保险基金支付后应由个人承担的部分，通过公司个人账户限额支付完后，自负金额仍超过5万元的，本人填写《补充医疗保险补助申请表》（详见附件一），提出医疗费用补助申请，经人力资源部审核，提请公司福利委员会审议通过，可以在公司公共账户内安排部分资金给予补助。（一）可以列入公共账户支付的医疗费用包括：1、符合基本医疗保险开支范围的住院和规定病种门诊中按规定应由个人自理、自负的部分甲类、乙类医疗费用（规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）。2、员工在定点医疗机构中发生的“起付标准以下，最高支付限额以上，由个人自理”的医疗费用。（二）员工因下列情形发生的医疗费用，不列入公共账户支付范围：1、在省一级医疗机构规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的下列费用。（1）挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等。（2）各种整容、矫形、健美的手术、治疗处置、药品等费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。第4页共8页（3）就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费。(4)各类磁疗用品费。(5)镶牙、配眼镜费用。2、因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的。3、出国、出境期间发生的。4、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的。5、纳入工伤、女职工生育保险参保范围的医疗费用。6、因患大规模暴发性传染病或受不可抗力的大规模自然灾害影响造成的医疗费。（三）员工患重大疾病或长期患病，因病情需要进行高、精、尖医疗仪器检查和特殊药物治疗，所发生的不符合基本医疗保险开支范围的丙类医疗费用，按丙类费用发生额的20%予以补助。（四）员工每年度患重大疾病或长期患病的医疗补助金额不得超过5万元。第十一条每年度公共账户余额不清退至个人账户，公共账户的利息收入计入公共账户，剩余金额可以累积至下一年度使用。下一个结算周期开始时，公共账户内累计的资金可以用于初始分配。第四章补充医疗个人账户的分配、使用和管理第十二条员工个人账户分配公司每年提留的个人账户总额，根据员工职级和年龄两个因素各占50%的权重进行分配后，划入员工个人账户。计算公式如下：某员工分配金额＝当年公司个人账户计提总额×（该员工职位等级系数/当年公司员工职位等级系数总和+该员工年龄系数/当年公司员工年龄系数总和）/2其中：职位等级系数是根据员工岗位管理责任大小、对公司的贡献等因素而确定的系数，并以上一年度12月31日员工本人岗位任职为依据确定。《员工职位系数等级对应表》详见附件二。一般员工职位等级系数表（1）第5页共8页职工等级系数Y94.6-5.0Y84.0Y73.5Y63.0Y52.0Y41.5Y31.0Y20.8Y10.6客户经理职位等级系数表（2）客户经理等级系数K51.5K41.2K31.0K20.8K10.6年龄系数参照《杭州市城镇基本医疗保险办法》关于个人账户具体划拨比例的规定，结合公司实际情况确定，具体系数如下：年龄分配系数30周岁以下0.130（含）周岁至35周岁0.435（含）周岁至45周岁0.745（含）周岁以上至退休1.0注：年龄计算截至上一年度末第6页共8页第十三条员工个人账户可用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费（包括购药，下同）；规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。第十四条公司委托商业保险公司为每一位符合享受条件的员工设立个人账户，管理个人医疗费用报销记录和账户余额变动情况。第十五条个人账户支付采用发票报销形式。第十六条员工当年发生的医疗费用，可以凭医疗费用发票，直接通过保险公司在个人账户中支付。具体可支付的医疗费用项目包括：1、医疗机构的门、急诊治疗费用、手术费用、住院治疗费用、药费等费用；2、医疗机构或体检单位的体检费；3、在药店购买的零售药品；4、在社保报销部分医疗费用后，针对个人自付部分（含社保报销范围外的药品和收费项目）；5、通过其他途径（如其他商业医疗保险）报销部分医疗费用后的医疗费用；以上通过社保或其他商业医疗保险机构报销部分费用后的医疗费用，支付时需提供分割单及原始医疗发票复印件；第十七条员工因下列原因中的一种或数种直接或间接导致被保险人医疗或体检费用支出的，个人账户不予报销：1、员工本人或受益人的故意行为；2、员工本人及指定人故意犯罪或拒捕、故意自伤；3、员工本人及指定人服用、吸食、注射毒品或未遵医嘱使用国家管制药物；4、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；5、核爆炸、核辐射或核污染；6、非应由本人及指定人支付的医疗费用；7、公司约定的其他不予报销的事项。第十八条在职员工最多可以指定两位亲属（如子女、父母、配偶等）共享该员工的个人账户。该亲属所发生的医疗费用，在指定人个人第7页共8页账户余额内可以按照100%的比例进行报销；如亲属已经参加了其他形式的医疗统筹（如少儿门诊统筹、大病医疗统筹等），需在其他社会医疗统筹基金支付后，再由指定人在其个人账户内进行报销（报销时需提供分割单及原始医疗发票复印件）；第十九条个人累积报销的医疗费用超出其当年个人账户金额的，超出部分需由员工本人承担，公司不再予以报销。第二十条当年度个人账户未用完的部分，可以累积至下一年度的个人账户。第二十一条员工在参加补充医疗保险期间依法退休的，其个人账户资金可以继续保留，直至账户资金使用完毕。第二十二条员工在职期间意外身亡，其个人账户资金可以提取，并由其法定继承人继承。第二十三条员工离职，其个人账户的余额自动转入公共账户，资金不转移、不兑现。第二十四条个人账户的利息归个人所有，每月由保险公司自动结转至个人账户。第五章其他事项第二十五条每年3月份，人力资源部会同计划财务部，根据公司当年补充医疗保险分配方案，对补充医疗保险资金进行分配，分配结果一次性划入员工个人账户。第二十六条补充医疗个人账户每月报销一次。员工本人可凭医疗发票或凭证，填报《公司个人医疗保险金申请表》，并将发票寄往公司人力资源部或公司指定的保险公司（浙江省内可由保险公司上门收取发票和凭证），经保险公司审核，可将报销费用划入员工指定的银行账户。第二十七条患重大疾病或长期患病员工的医疗费用补助，每年实行一次性困难补助。每年1月15日前，员工根据上年度有关医疗费发票或凭证，填报《补充医疗保险补助申请表》，由人力资源部审核，提第8页共8页请公司福利委员会审议，在规定的额度内给予报销。第二十八条本细则经公司半数以上员工提议，并对补充医疗保险的缴费比例、个人账户分配方案和医疗费用补助标准等作适时调整。第二十九条本细则经公司职工代表大会审议通过后施行，原公司医疗报销规定同时废止。二〇一一年三月二十七日