ACCP指南+静脉血栓栓塞症的治疗

循证医学临床证据的分级1979年,加拿大预防保健工作组(CTFPHC)的Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为Ⅲ级5等,推荐强度分为Good、Fair和Poor3级。后又有多个组织制定了证据的分级,如1996年美国预防服务工作组(USPSTF)评估系统将证据分Ⅲ级5等,推荐强度分5级;1996年美国卫生与政策研究机构(AHCPR)将证据分7级,推荐强度分3级;1998年英国约克大学“北英格兰循证指南制定计划”将证据分6级,推荐强度分4级。他们均将RCT的Meta分析或系统评价定为最高级别的证据,将专家意见定为最低级别的证据。1999年,CTFPHC重新将证据分为5级(表1)。但上述分级均太概括,对实践的指导意义有限。2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家,根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。这个版本将证据仍分5级,但对每个级别进行了细化(表2)。其他类型的研究,包括预后、诊断、鉴别诊断/病症流行调查、经济与决策分析,其分级各有不同,请访问获取详情。推荐强度分A~D四级:A.结果一致的Ⅰ级临床研究结论;B.结果一致的Ⅱ、Ⅲ级临床研究结论或Ⅰ级临床研究的推论;C.Ⅳ级临床研究的结论或Ⅱ、Ⅲ级临床研究的推论;D.Ⅴ级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。(姚巡)表1CTFPHC证据分级(1999)Ⅰ大样本双盲RCT或中样本RCT的Meta分析得出的与临床相关的结果Ⅱ小样本RCT;未使用盲法的RCT,采用有效替代标志物(surrogatemarkers)的RCTⅢ非随机对照研究,观察性(队列)研究,病例对照研究或横断面研究Ⅳ专家委员会或相关权威的意见Ⅴ专家意见表2UKCochrane中心证据分级(2001)11aa同同质质RRCCTT的的系系统统评评价价11bb单单个个RRCCTT((可可信信区区间间窄窄))11cc全全或或无无病病案案系系列列22aa同同质质队队列列研研究究的的系系统统评评价价22bb单单个个队队列列研研究究((包包括括低低质质量量RRCCTT,,如如随随访访率率8800%%))22cc结结果果研研究究,,生生态态学学研研究究33aa同同质质病病例例对对照照研研究究的的系系统统评评价价33bb单单个个病病例例对对照照44病病例例系系列列研研究究((包包括括低低质质量量队队列列和和病病例例对对照照研研究究))55基基于于经经验验未未经经严严格格论论证证的的专专家家意意见见表：当前采用的建议分级方法*建议危险/益处支持性证据的方法学强度含义级别的明确程度1A明确没有重要缺陷的RCT强烈建议;可以毫不保留地应用于大多数情况下的大多数病人1C+明确没有RCT,但可从强有力强烈建议;可应用于大多数情况下RCT结果明确推导,或有的大多数病人观察性研究的强有力证据1B明确有重要缺陷的RCT(结果不强烈建议;可能应用于大多数病人一致,有方法学缺点†)1C明确观察性研究中等强度建议;在获得更强有力的证据后,建议可能随之改变2A不明确没有重要缺陷的RCT中等强度建议;最佳行动可能因情况或病人或社会价值而改变2C+不明确没有RCT,但可从强有力弱的建议;最佳行动可能因情况或RCT结果明确推导,或病人或社会价值而改变。有观察性研究的强有力证据2B不明确有重要缺陷的RCT(结果弱的建议;对于某些情况下的一些不一致,有方法学缺点)病人,其他方法可能更好2C不明确观察性研究极弱的建议;其他方法可能一样合理RCT:随机对照研究*由于B类和C类中的研究有缺陷,因此这几类中的大多数建议可能为2级水平。对于建议是否为1级或2级,要考虑到下列问题:治疗效应程度和精度;病人发生所预防目标事件的危险;与治疗相关的益处性质和危险程度;病人意愿的变化程度;地区资源可利用程度和卫生保健实施方式的变化程度;费用考虑。这些考虑都涉及主观判断。†其中包括了非盲法和主观性转归指标的RCT(转归指标发生偏差的危险很大)以及病人大量失访的RCT。ACCP指南静脉血栓栓塞症的预防(一)编者按自从2001年第6届关于抗血栓治疗美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysician,ACCP)共识会议以来,大量的临床试验结果为血栓栓塞性疾病的临床处理提供了新的重要信息,也使指南制定的科学性得到进一步提高。为此,ACCP在2004年发布了最新“第7届ACCP抗栓和溶栓治疗会议:循证指南”。在本次ACCP会议上,组织者有意识地加强北美洲以外作者的参与,以使指南能够在世界范围内推广。大会名称由着重共识改为“抗血栓和溶栓治疗ACCP共识会议:循证指南”,反映了循证医学发展在制定指南推荐建议中的应用。本次会议的推荐仍沿用2001年推荐的分级系统。为推动我国静脉血栓性疾病的诊疗水平,首都医科大学附属北京安贞医院吴庆华教授和罗小云医师对ACCP指南中有关“静脉血栓栓塞症的预防”和“静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗”部分内容进行了摘译,我们将在本报进行连续报道,敬请广大读者关注。1.0推荐总则1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C+级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C+级)。1.4.4我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。1.4.5.1对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C级)。1.4.5.2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C+级)。1.5.1我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C+级)。（腰穿！）2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术2.1普通外科手术2.1.1接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C+级)。2.1.2对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A级)。2.1.3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A级)。2.1.4对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用(1C+级)。2.1.5对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A级)。2.1.6对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A级)。2.2血管外科手术2.2.1对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B级)。2.2.2对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C+级)。2.3妇产科手术2.3.1对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C+级)。2.3.2对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C级)。2.3.3我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A级)。2.3.4对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000U,每天2次(1A级)。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C+级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B级)。2.3.5对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000U,每天3次(1A级),或大剂量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A级)。其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C级)。2.3.6对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C级)。对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后2~4周(2C级)。2.4泌尿外科手术2.4.1对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C+级)。2.4.2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B级),或低分子量肝素(1C+级)。2.4.3对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C+级)。2.4.4对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C+级)。2.5腹腔镜外科手术2.5.1我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防(1A级)。2.5.2对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C+级)。ACCP指南静脉血栓栓塞症的预防(二)3.0骨科手术3.1选择性髋关节成形术3.1.1对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:⑴低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,术后6~8小时开始);⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。3.1.2对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A级)。3.2选择性膝关节成形术3.2.1对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(1A级)。基本考虑和选择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。3.2.2较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B级)。3.2.3我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A级);低剂量普通肝素(1A级);或足部静脉泵进行预防(1B级)3.3膝关节镜手术3.3.1我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B级)。3.3.2对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(2B级)。3.4髋关节手术3.4.1对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.3~3.0)(2B级)或低剂量普通肝素(1B级)。