实际控制人自然人股东调查表

实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日1实际控制人/自然人股东调查表申请机构名称：填表人：声明本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。注释：1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要一一注明有哪些国家的居留权；2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必须填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。国家有关规定要求保密的工作无需填写。7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日2一、基本情况姓名性别出生日期国籍是否具有境外居留权民族出资比例出资方式身份证号住所是否为境外股东（包括直接或间接控股或参股的境外股东）否如是，请详细说明最近三年内是否存在涉及诉讼和仲裁的情况否如有，请详细说明最近三年内是否存在受到行政处罚或刑事处罚的情况否如有，请详细说明二、教育背景从高中开始填起，大学之前所受教育的专业可不填写时间学校专业学历三、工作经历实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日3参加工作以来至今，精确到月份时间单位部门职务四、近亲属基本情况包括：配偶、父母、本人年满18周岁的子女及其配偶、本人的兄弟姐妹及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母等，请按下表如实、准确、完整填写。与本人的关系姓名国籍任职单位及职务配偶父母子/女兄/弟姐/妹配偶的兄弟姐妹配偶的父亲配偶的母亲兄弟姐妹的配偶实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日4子女的配偶子女配偶的父母五、本人及近亲属的对外投资情况近亲属范围参照上述要求，对外投资企业含报告期内转让或注销的企业本人及近亲属是否存在对外投资的企业有如有，请按下表详细说明投资人投资企业（全称）出资比例经营范围六、本人对外兼职情况包括但不限于党政机关、事业单位、社会团体、公司等兼职单位担任职务有否领取薪酬经营范围七、本人及近亲属与公司的关联关系账务往来与公司之间是否存在任何应收或应付账务往来关系：【】是【】否如是，请详尽说明：供销关系本人及近亲属所投资的企业是否为公司的供应商或客户：【】是【】否如是，请详尽说明：实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日5关联关系本人与公司其他股东、与公司董监高、核心技术人员之间是否存在关联关系：【】是【】否如是，请详尽说明：其他是否有亲属在公司任董监高职务或在核心技术岗位任职，是否有亲属在公司担任股东，是否有亲属在公司供应商、客户处任职的情况：【】是【】否如是，请详尽说明：注：关联关系主要为1、三代内的亲属关系；2、签署一致行动协议的人；3、投资参股关系或任职关系，如自然人在法人股东间任董事、监事、高级管理人员或者存在投资关系等。八、股东适格性及出资合法性截至填表日，股东是否具有以下身份：是否如是，请详细说明情况（单位名称、职务、级别、任职期限等）1、公务员否2、党政机关的干部和职工否3、处级以上领导配偶、子女否4、县以上党和国家领导机关退（离）休干部否5、国有企业领导人否6、国有企业领导人配偶、子女否7、现役军人否8、银行工作人员否出资资金来源合法性说明出资资金来源：①股票投资所得【】②工资、薪金所得【】③经营所得【】④家庭积累【】⑤其他方式【】，若为其他方式，请详细说明。实际控制人/自然人股东调查表（请于每一页签署）填表人亲笔签名：填表日期：2016年月日6出资支付方式①现金缴纳【】②银行转账【】信托、代持或一致行动关系所持公司股份是否存在信托、代持或一致行动关系【】是【】否如果是，请简述有关情况：权利负担所持公司的股份是否存在质押、担保、冻结或其它任何权利负担及争议情况【】是【】否如果是，请简述有关情况：九、其他需要说明的问题