县人民医院核心制度培训

1县人民医院核心制度培训2一、医疗管理制度（一）核心制度•首诊负责制度•1、首诊负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室、首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作承担责任的制度，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。•2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见：对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。•3、首诊医师下班前，应与接班医师做好床头交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交班记录后方可下班。•4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应联系相关科室会诊或报告医务科组织会诊。•5、凡决定收住院或转院治疗的急危重患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师审核并同意。3三级医师查房制度•三级医师查房制度•1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。•2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。•3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。•4、对新入院患者，住院医师接到入院通知或护士报告应及时进行检诊，下达医嘱，危重病人应及时报告上级医师。主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；三级医师查房记录不得雷同。•5、查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。•6、查房后主管医师应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行核实修改并签字确认。4三级医师查房制度•7、查房内容：•（1）、住院医师查房，要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者的查房；检查医技报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。•（2）、主治医师查房，要求对分管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。•（3）、主任医师（副主任医师）查房，主要解决疑难病例及诊断治疗；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等；对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。5疑难病例讨论制度•疑难病例讨论制度•1、疑难病例是指，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他病例等，均应组织讨论。•2、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。•3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的疑点、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。•4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。6会诊制度•会诊制度•1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。•2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）•3、科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。•4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。•5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科制定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，尤其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总结归纳，应力求同意明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医院有选择地对全院死亡病例、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。•。7会诊制度•6、院外会诊。（包括邀请院外会诊和外出会诊）•（1）、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的及费用情况，征得患者或亲属的书面同意后，分别填写院方或患方会诊申请单报医务科批准。•（2）、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊单后加盖医务科公章，电话联系邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。•（3）、受邀外出会诊。•1、严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》•2、院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函(或传真)。医务科在接到邀请函(或传真)后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排并办理外出会诊手续，填写《县人民医院医师外出会诊申请单和县人民医院专家外出会诊派出单》，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。•3、院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。•4、电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。•5、节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。•6、科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，须安排好科室内工作，应经医务科主任报分管院长批准后方可外出，紧急会诊可经科主任医务科同意，会诊结束后补办手续。•8会诊制度•7、医院医师外出会诊的范围仅限于公立医院。特殊情况需经分管领导批准。•8、医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。•9、会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将《县人民医院专家外出会诊派出单下联》送交医务科。•10、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理，必要时，我院给予协助。医师外出会诊不得携带我院的设备和器械，擅自携带者，经查实后在全院通报，同时停发当月绩效工资。•11、会诊收费标准为：每人次200元，邀请医疗机构在会诊前应向我院收款处缴付会诊费用，特殊情况时可由会诊医师带回后代缴。外出会诊医师应在外出会诊结束后一周内完成代缴会诊费。差旅费由邀请单位承担。会诊专家每月将会诊申请单及发票副联报计划财务部兑现科室和个人提成。会诊费科室提成30％，会诊个人提成50％。邀请单位或个人凭会诊申请单到收款处交款。如果是电话预约会诊，可由会诊医师按规定向邀请单位或个人收取费用，办理相关手续，回院后把会诊费交收款处。发票由院方负责寄给邀请单位或个人。•12、科室和个人(包括返聘人员)未经过允许不得擅自外出会诊(包括节假日)，不得以会诊名义外出行择期手术，不得私收费、漏收费，不得私自在院外设点进行诊疗活动。未经医务部批准备案自行外出会诊的，一经查实，一律按私自非法行医处理，出现的一切纠纷均由当事人全部负责，医院不负任何责任。同时医院将记人医师考核档案，经教育仍不改正者，给予行政或纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理9危重患者抢救制度•危重患者抢救制度•1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。•2、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。•3、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。•4、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。•5、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。•6、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。•7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。•8、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。•9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。•10、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。10查对制度•查对制度•在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属