除颤

除颤的定义是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于心室颤动，称心脏电除颤除颤的原理应用强电流抑制原理,以短暂高能量的脉冲电流通过胸壁或直接通过心脏,使所有心肌纤维在瞬间同时除极,抑制心肌活动中各种异位兴奋灶、短路及可能存在的折返途径，从而使心脏起搏传导系统中具有最高自律性的窦房结的正常冲动得以再次控制整个心脏的活动，恢复窦性心律。除颤的类型非同步除颤同步除颤非同步除颤的适应症电复律器不用同步触发装置,可在任何时间放电,用于以下状况:室颤(VF)无脉搏的室速(VT)室扑室扑和室颤的波形（心电图表现）室扑：规则而宽大的心室波（正弦波），波幅大而规则，频率为150-300次/分（通常在200次/分以上），有时与室速难鉴别室颤：波形、振幅和频率均极不规则，频率为150-500次/分（如下图）细颤波的处理心电监护显示室颤波幅＜0.5mv时，提示为细颤，应使用肾上腺素将其转为粗颤后再除颤原理：肾上腺素作用于α及β受体，兴奋窦房结使心脏复跳，兴奋心肌使细颤变为粗颤，有利于电复律，增加冠脉血流。方法：肾上腺素lmg，iv，3~5min除颤的频率除颤次数:单次除颤1次除颤后仍不能消除VF,原因为心肌缺血,需实施2min(即5个循环）CPR,以恢复心脏氧供,可使随后实施的除颤更有效除颤的波形MDS：主要为单向电流,根据电流衰减的速率可再分为逐渐衰减(递减的正弦波形)和瞬时衰减。电除颤的波形方式目前包括二种除颤波形:单相波(ＭＤＳ)和双相波(ＢＴＥ),不同的波形对能量的需求有所不同。BTE：是指依次有二个电流脉冲,第二个与第一个的方向相反。不同除颤波形的能量选择单相波除颤：360J双相除颤：120-200J(或按制造商推荐能量)双向指数截断波：150-200J直线双向波：120J注：本科室使用的双向波除颤仪的除颤能量：200J双相波技术为何优于单相波?1996年美国首次使用了双相波电除颤器,其为阻抗补偿双相衰减指数波形,释放150Ｊ的非递增性电流。实验证实了双相波优于单相波。临床研究比较ＢＴＥ波形的115Ｊ的130Ｊ能量与ＭＤＳ波形200Ｊ及360Ｊ,结果短时间的室颤,第一次电击时低能量ＢＴＥ波形(115Ｊ和130Ｊ)与高能量ＭＤＳ(200Ｊ)同样有效,而115Ｊ和130Ｊ和ＢＴＥ电除颤与200Ｊ的ＭＤＳ电除颤相比,前者心电图ＳＴ段的变化更小。来自ＥＭＳ体系的资料也证明了双向波形可有效终止室颤,该波形与ＭＤＳ波形进行了回顾性的比较研究,这些资料所提供的依据足以支持对低能量ＢＴＥ波形的建同步除颤的适应症电复律的同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放,避免诱发心室颤动,可用于转复心室颤动以外的各类快速异位心律失常.房颤房扑室速阵发性室上室速同步除颤的能量阵发性室上速、房扑：50J，100J，200J，300J，360J房颤、室速：100J，200J，300J，360J注：具体能量选择以临床医师医嘱为准儿童除颤的方法及能量首次：2J/kg若不成功改为：4J/kg除颤的部位有两种方法，一种是一左一右，另一种是一前一后一左一右：阴极在左腋前线的心尖水平，阳极在胸骨右缘第2肋间一前一后：阴极在胸骨左缘第3~4肋间，阳极在左肩部肩胛下区除颤电极板的型号及放置注意事项除颤的电极板的型号有两种：成人（大电极板）和儿童（小电极板）电极板的放置注意事项：如患者装有心脏起搏器，应尽量避免电极板接近起搏器两电极板不宜接近，两块电极板之间的距离不能小于10CM。也不宜因导电糊或盐水相通以免短路。除颤电极板的按压压力成人一般为：25磅(11kg)儿童：年龄×2+8影响胸壁阻力的因素释放的能量：电转复的能量越高，胸壁阻力越小电极板的大小：随着电极板的增大，胸壁阻力减小电转复次数：胸壁阻力随转复次数增加而增加电极板压力：牢固按压电极板可减小胸壁阻力，通过紧压电极板使病人肺的含气量减小，可减少胸壁阻力通气阶段：空气导电性差，跨胸壁阻力在呼气相最低，电转复应在呼气相除颤的并发症皮肤灼伤栓塞心衰肺水肿心肌损伤心律失常除颤的禁忌症洋地黄所致的心律失常室上速合并完全性房室传导阻滞病窦综合征快速心率失常伴低钾者缺氧者近期能动脉或静脉发生栓塞者，左房有附壁血栓者药物除颤对于无脉搏VT和VF的治疗中，如电除颤无效，则进行药物治疗首选：可达龙（胺碘酮Amiodarone)其次：利多卡因(Lignocaine)普鲁卡因酰胺可达龙（胺碘酮Amiodarone)的用法能有效处理VF和无脉搏VT，效果优于利多卡因，对顽固性VF和无脉搏VT比利多卡因有显著疗效VF时：300mgiv无脉搏VT时：先150mgiv后改为1mg/min静脉维持6h再减为0.5mg/min静脉维持18h最高剂量一般不超过2g可达龙（胺碘酮Amiodarone)的副作用动脉血压下降（16%的病人）成人呼吸窘迫征-ARDSQ-T间期延长，并再次导致室颤利多卡因(Lignocaine)的用法成人：1-1.5mg/kg，iv，3-5分钟可重复，最大量3mg/kg成人一般50-100mg，iv另微泵维持1-3mg/min硫酸镁（Magnesiumsulphate)只对尖端扭转型室速（TorsadedePointeVT)及低血镁症有效剂量1~2mg，iv除颤的策略非目击倒下,先实施5个循环或2minCPR后再除颤目击患者心跳骤停,应立即除颤早期除颤对救活SCA病人至关重要SCA最常见和最初发生的心律失常是VF电除颤是终止VF最有效的办法时间推移成功除颤的几率迅速下降短时间内VF可恶化和心脏停搏除颤程序除颤1次CPR2min检查心电(+/-脉搏)重复此循环心脏除颤和时间5分钟后，大约50%成活率成活率每分钟下降7%到10%(如果没有CPR)快速除颤是关键CPR延缓VF,减慢病情恶化研究表明单次除颤可以消除90%的VF传统连续3次除颤会延误胸外按压的实施即使除颤能消除VF,很多患者会转为无脉搏心电活动或停搏,心脏会因血液灌流不足致心脏收缩无力除颤后实施CPR可增加心脏灌流,使心脏进行有效收缩及泵血连续、不间断的高素质的CPR是急救时的首要任务，如必须暂停按压，不得超过10S2010AHA心肺复苏与心血管指南建议除颤+心肺复苏术:关键性联合除颤效果的评价近年来的研究表明,成功的电除颤是指电击后5ｓ内无室颤波形,这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无心室颤动的电活动均可称为除颤成功,因此认为室颤已被终止。