质量管理工具在医院的应用

质量管理工具在医院的应用刘砚韬2015-12-30内容等级评审与质量管理PDCA循环简介常见质量管理工具简介品管圈案例解析什么是质量管理（QC）?质量管理（QualityControl,QC）：亦称“品质控制”。ISO9001：的定义是“为达到品质要求所采取的作业技术和活动”。质量管理的目标实现需要借助质量管理工具实现。等级评审与质量管理《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。医院要通过评审，每项工作必须进行PDCA循环，才能达到质量的持续改进。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置7章73节378条标准与监测指标14个条款涉及质量管理工具4.2.5“医院质量管理人员应结合全面质量管理原理，通过适宜的质量管理改进方法及质量管理工具开展持续质量改进工作，并做好效果评价工作”。等级评审与质量管理4.9.5.1【Ａ】科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。4.11.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。4.15.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作……【Ａ】运用质量管理工具（PDCA、散点图、鱼骨图）开展药事质量管理改进工作。……等级评审与质量管理常见质量管理工具PDCA循环质量管理七大工具头脑风暴追踪方法学根本原因分析法满意度调查品管圈（QCC）……PDCA循环——质量管理的基本方法■最早由美国质量管理专家戴明在19世纪50年代改造而成，亦称为戴明环（DemingCycle）■适合于任何一项符合逻辑的工作程序■PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。理解PDCA循环工具P（plan）—计划确定方针和目标，活动计划D（Do）—执行实地去做，实现计划中的内容C（Check）—检查总结执行计划的结果，注意效果，找出问题A（Act）—行动对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决问题放到下一个PDCA循环PDCA循环特点■1.PDCA四个过程周而复始进行■一个循环解决部分问题，尚未解决的和新的问题，进入下一次循环解决。PDCA循环特点■2.PDCA循环是阶梯上升式的循环■每转动一周，质量就提高一步。如此循环往复，质量管理水平得到持续提高。PDCA循环特点■3.大环带小环■医院整体运行体系与内部职能部门、临床和医技科室子体系的关系是大环带小环的有机逻辑组体■等级医院评审标准——医疗质量持续改进是整体运行体系，是大环，各个专项持续改进是子体系，是小环PDCA八个执行步骤与QC工具阶段步骤主要方法P1.分析现状，找出原因柏拉图，直方图，控制图2.分析各种影响因素或原因鱼骨图3.找出主要影响因素柏拉图，散布图4.针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”为什么制定该措施（Why）达到什么目标（What）在何处执行（Where）由谁负责完成（Who）什么时间完成（When）如何完成（How）D5.执行、实施计划C6.检查计划执行结果柏拉图，直方图，控制图A7.总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程、检查规程及其它有关规章制度8.把未解决或新出现问题转入下一循环■PDCA循环典型模式为四个阶段、八个步骤和七种工具。质量管理（QC）七大工具■产生背景：日本，20世纪60年代。■通常将“层别法、柏拉图、鱼骨图、查检表、直方图、控制图和散布图”称为“七种工具”■七武器——七大工具■特点：1.强调用数据说话，重视质量控制2.通俗易懂，一线员工易于掌握1.检查表（Worksheet）■亦称：调查表，查检表■作用：收集、整理资料■使用简单易了解的标准化表格或图形■填入规定的检查表记号，再加以统计汇总■自然的记录和计数■提供量化分析或比对检查1.检查表（Worksheet）■记录用查检表用来收集计量或计数资料，通常使用划记法。如：每天出门上班前需要做什么准备？出门上班前的检查表内容周一周二周三周四周五服饰：头发√√衬衣√√领带√√皮鞋√√携带：钱包√√手机√√手表√√笔记本√√公文包√√1.检查表（Worksheet）2.柏拉图（Pareto）■亦称：排列图■作用：确定影响和导致问题的主导因素■意大利经济学家V.Pareto在1897年发现国民所得的大部分均集中在少数人身上，称为“柏拉图法则”■20/80理论■在医疗管理工作中，影响问题的因素有很多，但仅有少数因素起着决定性的作用——“关键的少数”2.柏拉图（Pareto）■将导致问题产生的众多因素按其影响程度的大小，用直方图形顺序排列，从而找出主要因素。■作法：■1.确定调查事项，收集数据。a.决定收集期间、方法、分类。b.原因别分类：材料、机械、工作人员等。内容别分类：不良项目、场所、工程、时间等。c.收集数据的期间，考虑发生问题的状况，每天、每周、每班等。■例：■2.整理数据，计算累积次数和累计百分比a.各项目依数据的大小顺序排列，并求出其累计数。b.求出各项目数据的比率及累计比率。■3.绘柱状图表■横轴：项目原因。纵轴：各个项目个数、各项目累计比率。■依数据大小项目从左至右排列■依20/80原则选定要因项目：（前）5个将精力集中在“时间陷阱”上2.柏拉图（Pareto）■注意事项：■1.分类项目不要太少，5-9项较合适；■2.一般而言，柏拉图的前3项往往累计达70~80%以上，若能针对前3项做改善，便可得到70%以上的成效。■3.其他项若大于最大的前面几项，则必须再细分。3.鱼骨图（Cause-Effectdiagram）■亦称：因果图，石川图，特性要因图■作用：寻找导致结果的原因，进行分类层别■问题（结果）总是由相关因素（原因）所导致的，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们按不同特性进行分类，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。■因其形状如鱼骨，叫鱼骨图，是一种透过现象看本质的分析方法。■鱼骨图的做法：■在纸上划一横线，将要讨论的品质问题写在箭头旁。■将大要因以方框框起来，再画一条60°斜线指向横线■大要因遵循4M1E法（Man、Machine、Material、Method）来分类，必要时可加上：Measurement及Environment，■依各大要因分析出次要因，画在小骨上。4.分层法（Stratification）■亦称为：层别法，分类法，分组法■作用：将性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析■对问题原因或数据进行归类和整理。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。■是“收集和整理数据时所须遵循的基本思考方法”。4.分层法（Stratification）■例：某医院急诊药房某月共发生差错20件，药剂科为了得到更明确的信息，以便采取措施进行改善，应如何处理？某医院急诊药房不同班次发生差错件数调查表班次差错件数占总差错件数比率白班210%中班315%夜班1575%合计20100%■利用层别法分析，得出结论：夜班是造成差错发生的主要班次，应优先采取措施进行改善。■从白班、中班、夜班的角度对发生差错进行层别分析4.分层法（Stratification）■常用的分层类别：层别项目层别内容时间的层别如小时、天、周、月、季度，或某个时间段。作业员的层别如护士、医师、药师、检验师等。机械的层别如检查设备、治疗设备等。作业条件的层别如标本检验、功能检查、放射检查等。原材料的层别如药品、耗材、血液制品等。测定的层别如测定器层别、测定者层别、测定方法层别等。环境气候的层别如气候热、气候冷、或某个温度区间。地区的层别如南方、北方等。使用方法的层别如良品与不良品层别、包装别、搬运方法别等。制品等层品如新旧制品、标准品、特殊品等。其他根据实际情况而定。4.分层法（Stratification）■分层法是“收集和整理数据遵循的基本思考方法”4.分层法（Stratification）■注意事项：A.一定要根据目的确定分层的种类；B.切勿分层过细，反而不能反映各类别代表性；C.分层法不是一种独立的方法，需要与其他方法共同使用5.直方图（Histrogram）■亦称：柱状图、质量分布图。■作用：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。■直方图是将所收集的测定值、特性值或结果值分为几个相等的区间作为横轴，并将各区间内所测定的值依所出现的次数累积而成的面积，由一系列高度不等的纵向条纹或线段表示数据分布的情况。■横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况。控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012141618202224天例：记录一段时间脑梗死患者住院天数。以天数作为横坐标，记录各个区间段的人次，得到直方图解读：02040608010095%ConfidenceIntervalforMu30405095%ConfidenceIntervalforMedianVariable:WaitingtimeA-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1stQuartileMedian3rdQuartileMaximum34.46525.32327.0002.2020.00043.080030.3146918.9730.846209-5.2E-01503.00019.75034.50063.250110.00051.69537.77640.657Anderson-DarlingNormalityTest95%ConfidenceIntervalforMu95%ConfidenceIntervalforSigma95%ConfidenceIntervalforMedianDescriptiveStatistics取药排队花费的总的时间5152535455595%ConfidenceIntervalforMu2025303595%ConfidenceIntervalforMedianVariable:NormalPerioA-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1stQuartileMedian3rdQuartileMaximum22.810010.396220.49740.2400.75927.393912.9275167.1210.198950-3.0E-01333.000017.500027.000038.000059.000031.977817.099234.5026Anderson-DarlingNormalityTest95%ConfidenceIntervalforMu95%ConfidenceIntervalforSigma95%ConfidenceIntervalforMedianDescriptiveStatistics正常时段的等候时间103050709011095%ConfidenceIntervalforMu556575859595%ConfidenceIntervalforMedianVariable:BusyTimeA-Squared:P-Value:MeanStDevVarianceSkewnessKurtosisNMinimum1stQuartileMedian3rdQuartileMaximum57.37223.40460.3120.8630.02173.529431.4247987.515-1.02313-5.9E-021711.00055.00083.00097.500110.00089.68747.82693.928Anderson-DarlingNormalityTest9