临床输血质量管理(AQMT111广州)

临床输血质量管理AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血管理差距分析质量体系不完善文件化不够，难以应对”举证责任倒置”无完整的质量管理体系，难以持续质量改进AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION质量体系要素供应商顾客输入输出培训组织管理质量体系标准文件化评价过程AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION核心内容临床输血质量管理体系过程控制输血反应的调查无过错输血AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血质量管理的目的保证输血治疗的安全、高效；杜绝工作差错的发生；持续改进，提高输血工作的效率和质量；为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据；为输血工作的回顾性总结留取资料，促进输血事业的发展。AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION标准建立质量体系的依据《中华人民共和国献血法》《传染病防治法》《刑法》《医疗机构临床用血管理办法》（试行）《临床输血技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《医疗事故处理条例》《全血及成份血质量标准》AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION质量体系文件分类依据ISO9000文件分类质量手册程序文件作业性文件（操作规程）质量记录表单AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION质量手册质量方针质量目标组织结构：组织内部的机构设置（影响到质量各个管理、执行和验证职能部门的职责、权限及其接口和联系方式）质量管理体系要素描述AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION机构与人员组织机构医院临床输血管理委会医院输血科/血库AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血委员会的组成临床输血管理委员会人员构成：业务院长、医教（务）科长、输血科主任、相关业务科室主任、采供血机构人员以及临床医师等共同组成。AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血委员会的职责确定质量管理组织机构、质量方针和质量目标。负责本单位临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理、科学用血的全员教育和培训。负责制定继续教育和培训计划，保证医护、检验人员得到持续有效的教育和培训。审查临床用血计划并监督实施。负责制定与血制品使用有关的行政处罚制度并调查处罚不按规定申请和使用血制品的医务人员。协调临床医师与输血科人员关于使用血制品的不同意见。协调和裁决在血制品使用过程中的医疗纠纷。AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION医院输血科/血库职责1．按照采供血机构和血液管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向当地血液中心或中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。2．为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断服务。3．根据临床的用血申请，提供经输血前检查的血液和血液成分。4．配合临床开展成分输血和输血治疗，向临床医生提供现代输血技术指导和技术咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断。5．结合临床开展输血医学科学研究，推广应用输血新技术。6．配合医院所在地献血办公室搞好用血管理。7．接受血液中心(中心血站)的专业技术指导AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血的质量方针质量方针的确立-体现组织的质量宗旨和方向-反应医生、用血者的期望和需求*（包括对持续改进质量管理体系有效性的承诺；为组织提供制定和评审质量目标的框架)-途径恰当AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION临床输血工作的质量目标1.满足病人的需求2.满足临床医生的需求*质量目标应与质量方针保持一致*目标是可测量的AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION质量手册质量管理体系要素描述（1）人员教育与培训质量保证（针对整个质量管理体系而言，包括管理评审、质量评审、不合格项的识别与控制、预防措施、纠正措施及持续改进等）文件控制记录、维护与建档设施与环境（主要指建筑设施）仪器、试剂和/或相关消耗品的管理检验程序的验证安全AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION质量手册质量管理体系要素描述（2）环境方面申请单，原始样品，实验室样品的采集和处理结构确认质量控制（包括实验室间比对）计算机管理系统结果报告补救措施与投诉处理与患者、卫生专业人员、供应商的交流及互动内部审核AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION程序文件一般称的程序文件都是指管理性的，多为各项规章制度、各级人员职责、岗位职责等，是质量管理体系的一个独立的部分、不涉及纯技术性的细节*书面的程序文件内容包括：目的、适用范围、职责、工作流程、相关文件和术语、支持性记录表格目录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION程序文件（1）1质量文件管理制度2质量记录管理制度3质量体系内部审核制度4质量体系管理评审制度5不合格项的识别和控制制度6纠正预防措施控制制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION程序文件（2）7人力资源控制程序8外部服务和控制程序（关键物料、试剂、仪器设备管理制度）9合同评审控制程序10质量控制管理制度11作业人员、环境工艺卫生管理制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION程序文件（3）12咨询服务管理制度13投诉的解决管理制度14配、贮、发血管理制度15临床用血管理制度16报告制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION程序文件（4）各类人员岗位职责1.输血科主任职责2.配血人员岗位职责3.贮血人员岗位职责4.发血人员岗位职责5.抽血样人员岗位职责6.输血人员岗位职责7.值班人员岗位职责8.实验人员岗位职责.AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION作业性文件（1）配、贮、发血管理制度1.血液入库、贮存制度2.血型鉴定及交叉配血管理制度3.血液发放管理制度4.供血者及患者标本采集、接收、保存管理制度5.血液报废登记制度6.不合格血液报废、退回制度7.差错事故防范措施AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION作业性文件（2）报告制度1.输血反应登记报告制度2.差错事故处理登记报告制度3.血源性传染病登记报告制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION作业性文件（3）操作规程1.输血前血标本采集和送检的操作规程2.血型鉴定，抗体筛查及红细胞交叉配合试验的操作规程3.血液贮存和运输的操作规程4.临床科室领取血液和成分血的操作规程5.临床科室输注血液和成分的操作规程6.输血不良反应处理的操作规程7.急性输血反应处理的操作规程AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION作业性文件（4）工艺卫生管理制度1.清洁卫生管理制度2.感染控制管理制度3.污物处理制度4.消防安全管理制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION作业性文件（5）仪器设备管理制度1.仪器设备的订购及启用制度2.仪器设备的保管和使用制度3.仪器设备的保养、检查、维修制度4.仪器设备计量管理制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION记录（1）1.质量控制记录2.环境监测记录3.仪器设备监测记录3.质量检查记录4.血液报废登记记录5.差错记录及处理记录6.输血传染病报告登记表AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION记录（2）血液出入库记录1.血液出、入库记录2.供血者及患者标本采集、接收、保存记录3.血型鉴定和交叉配血记录4.贮血冰箱温度记录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION记录（3）临床用血记录1.输血治疗同意书2.临床输血申请单3.输血记录单4.患者输血不良反应回报单5.医院患者用血志愿书6.输血反应处理记录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION过程控制过程控制是临床输血的关键魔鬼存于细节*通过过程管理，人的作用可以得到充分的发挥，产品和服务质量也能得到不断改进AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION患者病情需要医生决定输血输什么血护士采样送样送单取血输血血库计划约血保存血液定血型交叉配血血站供血谈话记录告知谈话申请输血输血申请单临时医嘱标本采样从正确的患者采到表示正确的标本发/取血交接登记合格的取血人员冷链血样交接血样验收交接登记计划定血血站供血科学计划冷链验收交接输血冷链、核对、监护、输血记录输血不良反应反馈输血不良反应反馈报告单的填写和反馈血库临床输血主要步骤及关键控制点AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION资质合格经过培训的专业人风险：非专业人员未经培训考核要求：资质足够的专业人员人员培训的计划培训记录考核记录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION运行可靠的专用设备和仪器仪表专用设备：血库专用冰箱化浆机血库专用离心机温度计风险运行不正常转速不准温度偏差过大过程控制措施：建立执行《血库专用设备保养校验工作制度》建立执行《常用仪器仪表设备校验标准操作规程》及记录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION稳定可靠的原料原料：规定来源的血液试剂风险：非法供血的风险试剂质量不可靠的风险过程控制措施依规定供血试剂的质控确定质控的范围建立试剂质控的工作制度制定相关的sop及试验记录试剂合格合法的证据AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION满足工作要求的环境满足工作对空间的要求：大小人/物流满足工作对清洁的要求：净化程度清洁分区清洁工作制度/SOP/清洁工作记录满足工作对温湿度的要求：明确规定出对温/湿度地要求满足要求的设备及温湿度纪录AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制管理医生的抉择和风险风险选择的血制品不适用于患者意外的输血反应受血者的投诉过程控制措施科学合理的选择血液制品提高疗效减少不良反应输血申请表（输血前九项检查）输血前告知谈话及其签字输血的临时医嘱AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制管理护士的血样采集风险找错人、采错样采样方法错误、血样不合格标签标示错误/差错过程控制措施采血样的标准操作规程AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION血标本采集错误张玉芝，女，39岁，子宫肌瘤，待手术，术前备血李玉兰，女，34岁,39床，腹痛原因待查AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制管理血样的验收、交接和保存风险搞错标本标本丢失标本不符合要求保存中标本长菌溶血过程控制措施-输血血样标本验收交接标准操作规程-标本交接登记表-标本保存工作制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制管理血库计划预约血液及风险风险库存不能满足临床治疗需要库存过大造成过期报废过程控制措施*建立在回顾性统计基础上的用血计划*对突发事件用血的应急措施*基于对各病种输血量的了解*对应急和血液报废的认识AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制的管理血液的验收交接与保存风险血液的破袋长菌和溶血标签的问题交接账/血不符过程控制措施血液验收交接的标准操作规程血液入库的登记记录血库储血冰箱清洁工作制度医院血液保存运输冷链工作制度AQMPWORLDHEALTHORGANIZATION关键环节和过程控制管理患者及供血者输血前血清学检查及其风险风险定错ABO及Rh血型未发现ABO以外的意外抗体过程控制措施-ABO正反定型实验标准操作规程及实验记录-Rh血型定型实验标准操作规程及实验记录-ABO以外意外抗