手术风险评估表

xxx医院手术风险评估表科室：床号：姓名：____住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手术切口（清洁-污染手术）□1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）□0IV类手术切口（污染手术）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□14、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0T2：完成手术，超过3小时□1急诊手术□手术风险评估结果：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□医生签名：随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染：浅层感染□或深层感染□主管医生签名：年月日注：1、在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成。2、手术风险评估分级（NNIS分级）2时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊。