麻醉学重点知识点.总结

麻醉椎管内麻醉蛛网膜下隙阻滞间接作用（全身影响）（1）对循环系统的影响血压下降回心血量减少；心输出量下降周围循环变化皮肤温暖红润心率减慢心排出量减少心脏功能做功减少冠状动脉血流量减少，氧供减少，氧耗减少更多对循环系统的影响：（2）对呼吸的影响低位脊麻对通气影响不大。阻滞平面上达颈部时，膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。术前用药或麻醉辅助用药量过大。高位脊麻时，PaO2降低，PaCO2轻度升高。平面过高，诱发支气管痉挛。（3）对胃肠道的影响胃肠蠕动增强胃液分泌增加括约肌松弛胆汁反流入胃（4）对生殖泌尿系统影响肾血管阻力不受交感神经控制，脊麻对肾的影响是间接的。血压降至80mmHg时，肾血流量及肾小球滤过量下降，平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过停止。尿潴留常用局部麻醉药普鲁卡因①纯度较高的普鲁卡因，150mg/支。②使用时用5％葡萄糖溶液或脑脊液溶解至总量3m1，使成5％浓度。③成人一次用量为l00-150mg，最多不超过180mg。④普鲁卡因的起效时间约l一5分钟，作用时间3／4一l小时。⑤为了延长作用时间，药液内常加0．1％肾上腺素0．2-0．3ml，这样作用可持续l-l.5小时。丁卡因①丁卡因白色结晶10mg/支。②使用时用脑脊液lml溶解，再加10％葡萄糖溶液和3％麻黄碱溶液各1m1，配成所谓1:1:1溶液，其丁卡因浓度为0.33％。也可用5％葡萄糖溶液溶解至1.8ml，加0.1％肾上腺素0.2m1，配成0.5％溶液。③丁卡因成人一次常用量为10mg，最多不超过15mg。④其起效时间较长，约5~lO分钟，作用时间2~3小时。利多卡因布比卡因常用剂量为8~12mg，最多20mg。浓度0.5%~0.75%，用10%葡萄糖配成重比重溶液。持续2~2.5小时，诱导时间5~10分钟。硬膜外麻醉硬膜外阻滞的影响对中枢神经系统的影响直接作用⑴一过性脑脊液压力升高，头晕⑵大量局麻药进入循环而引起惊厥⑶长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受间接作用低血压引起对心血管系统的影响神经性因素⑴阻滞交感神经传出纤维，阻力血管和容量血管扩张⑵平面在T4以上时，心脏交感神经纤维麻痹，心率慢，心脏射血力量减弱药理性因素-受体，心排血量减少⑵肾上-受体，心排血量增加，周围阻力下降局部因素局麻药注入过快，脑脊液压力升高，血管张力及心排出量反射性升高对呼吸系统的影响阻滞平面T8以下时无影响，T2~4或颈部，膈神经受累，通气量下降局麻药种类、浓度利多卡因和布比卡因影响小，依替卡因影响大；0.8~1%利多卡因对运动神经纤维影响最小特殊病人老人、体弱、过度肥胖其它因素术前用药、手术硬膜外阻滞失败阻滞范围达不到手术要求穿刺点离手术部位太远，内脏神经阻滞不全；多次硬膜外穿刺，硬膜外粘连阻滞不完全麻醉药的浓度和容量不足；导管进入椎间孔；导管未能按预期方向插入完全无效导管脱出、误入静脉；导管扭曲、被血块堵塞；穿刺失败穿刺失败体位不当、脊柱畸形、过分肥胖、穿刺点定位困难；穿刺针误入椎旁肌群或其它组织全身麻醉理想的吸入麻醉药不燃烧，不爆炸在CO2吸收剂中稳定麻醉效价高，能同时使用高浓度氧气血/气分配系数小，麻醉加深和减浅迅速体内代谢率低，代谢产物不导致肝、肾功能损害不刺激呼吸道，适用于吸入麻醉诱导不抑制循环功能不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不导致心律失常能降低中枢神经系统耗氧量，不增加颅内压，不诱发癫痫不致畸，不致癌理想的静脉麻醉药易溶于水，稳定，无组织刺激性起效快，清除迅速可控性强，代谢产物无生物活性或毒性不抑制呼吸、循环镇静无不良反应无组胺释放硫喷妥钠主要优点：全麻诱导迅速可靠；单次注射苏醒快；脑血流减少；颅内压下降；脑氧耗量下降主要缺点：抑制循环；反复注射体内蓄积；无镇痛作用；诱发喉和支气管痉挛氯胺酮兼有镇静,镇痛作用木僵状态,分离麻醉Dissociativeanesthesia苏醒期幻觉,恐惧等心理反应,提前给予苯二氮卓类可预防.分泌物增多,应提前给予抗胆碱药不宜用于冠心病,高血压,肺动脉高压颅内压高,青光眼病人可用于呼吸道应激性高的病人及小儿麻醉主要优点：具有镇痛作用；支气管扩张；易保留自主呼吸；意识与感觉分离现象，因此称之为“分离麻醉”主要缺点：苏醒时常有不愉快的梦幻、恐惧、及情绪改变交感神经兴奋，有心肌抑制作用呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反射脑血流量，耗氧量和颅内压增加丙泊酚不宜与任何药物混合；超短效,30秒起效,维持7分钟；剂量相关的心血管和呼吸系统抑制减低颅内压和脑代谢率；无镇痛作用主要优点：全麻诱导迅速可靠；注射后无体内蓄积，清醒完全彻底；脑血流、耗氧量和颅内压下降；有镇吐和抗搔痒作用主要缺点：心搏出量减少：外周血管扩张：血压下降：无镇痛作用：注射局部疼痛依托咪酯用于危重病人的麻醉诱导,0.3mg/kg.；起效迅速,维持3-5分钟对循环系统无影响；对呼吸系统无抑制无镇痛作用；肌震颤；影响肾上腺皮质功能主要优点：对循环系统几无影响；无明显呼吸抑制；降低脑血流和颅内压主要缺点：无镇痛作用；注射后可出现肌震颤；反复给药抑制肾上腺皮质功能咪达唑仑苯二氮卓类,1976年合成,水溶性；剂量相关的中枢性呼吸抑制；作用快,半衰期短,安全性大用于麻醉诱导和静脉复合麻醉；镇静,抗焦虑,提高局麻药中毒阈值；诱导:0.1mg/kg,30秒起效；17分钟意识恢复主要优点：抗焦虑、镇静、催眠；抗惊厥；顺行性遗忘，无术中记忆；中枢性肌肉松弛主要缺点：呼吸抑制；无镇痛作用；降低血管阻力和血压肌肉松弛药：不是全身麻醉药应用目的：实施控制呼吸手术区骨骼肌松弛气管内插管需控制呼吸的检查和介入治疗使用呼吸机病人和防治严重的肌肉抽搐泮库溴铵潘龙：长效；无组胺释放作用；心动过速和高血压病人慎用；ED95为0.06mg/kg哌库溴铵阿端：长效；无组胺释放和迷走神经阻滞作用；对心血管系统无明显影响,；适用于高血压,心脏病病人；ED95为0.05mg/kg阿曲库铵.卡肌宁.：苯肼异喹啉类；组胺释放作用,导致皮肤红,低血压,支气管痉挛和类过敏反应.；Hofmann降解；适用于肝肾功能不全病人；ED95为0.25mg/kg维库溴铵.万可松.仙林：短效；无组胺释放作用；心血管系统影响小；目前应用最多的肌肉松弛药；ED95为0.1mg/kg罗库溴铵爱可松：分子结构类似维库溴铵；起效快；无组胺释放作用；对心率和血压无明显影响；ED95为0.3mg/kg常用肌松药比较吸入麻醉的优缺点优点：作用全面overalleffect麻醉深度易于监控easymonitoring心肌保护作用myocardialprotection缺点：环境污染environmentalpollution肝毒性hepatotoxicity抑制缺氧性肺血管收缩HPVinhibition恶心呕吐nauseaandvomiting恶性高热malignanthyperthermia静脉麻醉的优缺点Advantages：nostimulusnopollutionnoinhibitionofhypoxicpulmonaryvasoconstrictionDisadvantage：individualdifferencecontroldifficultyexceptketamine,noanalgesiceffect全身麻醉的适应证对生命功能（特别是自主呼吸）有较大干扰的手术或有创检查不合作病人清醒病人不能耐受的特殊医疗干预病人必须保持难于耐受的特殊体位或长时间的固定体位时必须机械通气全身多部位的手术伤害性刺激强烈检查和治疗精神分裂症和心房纤颤电复律不能实施局部麻醉手术病人要求危重病人降低全身和重要器官的耗氧量心肺脑复苏关于高血糖加重脑损害的机制：（1）脑内葡萄糖浓度与血糖浓度呈正相关，当急性脑血管病时，病灶处脑组织在缺血缺氧状态下，大量葡萄糖无氧酵解，产生大量乳酸，造成严重的乳酸中毒，加重脑组织的损害；（2）血糖升高使神经元内线粒体肿胀和破坏，影响脑细胞的能量代谢破坏血脑屏障，加重脑水肿；（3）高血糖使血液黏度升高，红细胞变形能力下降，不能建立有效的侧支循环；（4）高血糖不利于脑血早期灌流的钙离子恢复，而细胞内大量的钙离子堆积，即钙超载加剧水钠潴留和自由基损伤，从而加速神经的坏死过程。复苏的特殊情况—急性冠脉综合征（ACS）ACS的典型症状有胸部不适，上身的其他部位不适，呼吸短促，出汗，恶心及轻度头痛。典型的AMI的症状会持续超过15分钟。EMS评估和处理：●监测、ABC支持，准确提供CPR和除颤；●给予阿斯匹林和考虑氧疗、硝酸甘油，必要时给予吗啡；●获取12导联ECG；如ST段抬高：转运期间提前向接收医院预警或解释；告知症状发作和开始医学处理的时间；●提前告知医院以调动需要进行STEMI的资源；●如考虑院前溶栓，使用溶栓清单复苏的特殊情况—中风中风的征象及症状包括突发性面部、手、脚的麻木或无力，尤其是发生在身体的一侧，突发性意识丧失，说话或理解困难，突然一只或双眼视物困难，突发性行走困难，头晕，失去平衡感及协调感，及突发不明原因的严重头痛EMS评估和处理：ABC支持，必要时吸氧；院前中风评估；确定发作时间（最后发现正常的时间）；送往并提前通知有中风处理能力的医院；复苏的特殊情况—哮喘病理生理：l支气管收缩、l气道炎症、l粘液阻塞严重的哮喘并发症包括张力性气胸、肺叶膨胀不全、肺炎、肺水肿，均会导致致命。严重的哮喘通常会出现高碳酸血症、代谢性酸中毒及静脉回流减少所引起的低血压。最常见死因是窒息。重症哮喘的临床表现：哮鸣是常见的症状，但哮鸣的严重性与气道阻塞的程度不相关。没有哮鸣可能意味着严重的气道阻塞，而喘鸣的增强反而暗示气道对支气管扩张药治疗反应良好。血氧饱和度（SaO2）的水平可能反应不了肺泡通气不足的进展情况，特别在吸氧的情况下。治疗开始SaO2可能会降低，这是因为β2受体激动剂不仅会舒张支气管，还会扩张血管，从而引起肺内分流增加。主要治疗措施：以吸氧、扩张支气管药物及类固醇激素。辅助措施：气管内插管机械通气哮喘病人引起的心脏骤停在BLS阶段治疗措施无发生改变。应遵循标准的ALS指南内源性PEEP在心脏骤停的哮喘病人可能相当严重，低呼吸频率和小潮气量的通气策略是合理的。停搏期间可以考虑将管道从面罩或呼吸机作短暂的分开；胸壁按压以减轻空气滞留被认为是有效的。对于所有心脏骤停的哮喘病人，尤其是正在进行通气的病人，应注意考虑张力性气胸的诊断可能，并及时作出处理复苏的特殊情况—过敏反应BLS的更改：气道早期快速的高级气道管理是紧迫的，不容许任何的拖延的。为防止口咽或喉头水肿的迅速进展，建议立即请有经验的专业医务人员建立高级气道循环在大腿1/3中部前外侧中央动脉处肌肉注射（IM）肾上腺素（肾上腺素自动注射器推荐肌注肾上腺素的剂量是0.2~0.5mg（1:1000），每15-20分钟肌注1次，直到临床症状得到改善。复苏的特殊情况—肺栓塞ALS的更改：对推测或证实是肺栓塞引起的心脏骤停，使用溶栓是恰当的。无论有否进行溶栓治疗，经皮或外科栓子清除术均有助挽救生命。复苏的特殊情况—严重电解质紊乱高钾血症--稳定心肌细胞膜：10%氯化钙5~10ml（500-1000mg）静注2~5分钟以上10%葡萄糖酸钙15~30ml静注2~5分钟以上；--使血钾转移至细胞内：碳酸氢钠50mmol/L静注5分钟以上；葡萄糖加胰岛素：25g葡萄糖+10U普通胰岛素，静注5分钟以上；沙丁胺醇雾化：10~20mg雾化15分钟以上；--促进排钾利尿：呋噻米40-80mg静注；聚苯乙烯磺酸钠灌肠剂：15-50g加入山梨醇，口服或保留灌肠；透析低钾血症：缓慢补钾复苏的特殊情况—创伤要考虑一些创伤背景下导致心跳骤停可逆因素的纠正，迅速纠正这些因素可挽救生命。这些因素包括缺氧、血容量不足、气胸或心包填塞导致的心排出量减少及低体温。BLS的变更颈椎：下颏前推法；压迫包扎止血ALS的变更基础生命支持开始后，如果球囊面罩不足以支持通气，应在稳定病人颈椎的同时行气管插管。如果不能进行气管插管及通气仍不足，有经验的抢救者应考虑环甲膜切开术。正压通气时，如果一侧呼吸音减弱抢救者应考虑可