麻醉死亡病例讨论

围术期心跳骤停4例病例剖析医疗安全是医疗工作的生命线世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（thesecondglobalsafetychallenge）医疗安全经济效益福建三明市第二医院自2008年9月25日起，18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡——患者冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后（9月25日）无效死亡——患者章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术，手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效死亡——患者邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日行疝囊高位结扎术，麻醉及手术过程中，患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡——患者姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术后，神志及生命体征正常。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡第一例1、男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊17:00硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师2、麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利3、17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10，10min后加3mL，测BP112/70mmHg，HR70次/分，SpO2100%4、17:35消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时BP110/65mmHg，HR64次/min，SpO2100%。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态5、17:42阑尾手术开始6、17:50处理阑尾时，病人面色发青，ECG显示心率骤降至24次/min，SpO282%，测血压105/46mmHg–静注阿托品1mg，麻黄碱15mg，面罩手控呼吸（发现麻醉机没装螺纹管，临时安装呼吸管路），叫停手术–随后心跳停止，胸外按压，气管插管（发现没拿气管导管，叫别人去拿气管导管），静注肾上腺素1mg–约3min后心脏复跳，静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL–复跳后心电图为窦性心动过速，ST段及T波无压低18：50手术继续19：30手术结束19：45病人自主呼吸恢复，能睁眼但意识未恢复19：55请科主任到场组织抢救20：30拔除气管导管，生命征平稳，SpO2100%20：50病人欲吐，心率150-160次/分，遂静注丙泊酚、卡肌宁静注再次气管插管21：05自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日（22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡正面意见1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症3、探查引起牵拉反应处理不及时4、全脊麻可能性不大心跳骤停的可能原因质疑注试验剂量后是否测试阻滞平面？手术时麻醉阻滞效果如何？心跳骤停原因：神经反射？异常广泛神经阻滞？教训1、对病人的生命体征观察不够仔细，应每次注药后观察平面，确定麻醉起效时间和最高平面2、监测不及时，擅自关闭报警装置，违反操作常规3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时，效果不佳4、复苏后处理不够恰当，如气管拔管过早5、临床经验不足,把握病情不够准确6、监护仪质量较差，非手术室专用监护仪，受电刀干扰大7、血压反复测量时间过长，影响对病情的观察权威结论选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）SPO2从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管），延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐，表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害第二例1、女，44岁，9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术2、患者术前情况良好，心电图：1、窦性心动过缓；阿托品试验阴性；余正常。20年前有“心脏病”史，（家属称已治愈了，具体治疗不详）3、麻醉医师大学刚毕业一年多，刚取得执业医师资格。L3-4行腰硬联合阻滞，脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因2mL，硬膜外置管顺利，10min后阻滞平面T10，硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml；手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg、力月西2mg4、术顺，术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml5、术毕病人清醒，阻滞平面在T6上下6、手术结束时患者完全清醒，还和医生交谈7、术毕单次静脉推注芬太尼，连接静脉镇痛泵（舒芬100ug+高乌甲素＋托烷司琼＋NS100ml,2ml/h)8、由医院聘请的陪护人员（非医务人员）从四层送回三层妇科病房9、病房护士发现患者颜色不好，心跳呼吸骤停，紧急复苏和气管插管，成功后生命征渐趋正常，3hr后可睁眼，转ICU。但意识未恢复，血钾2.7mEq/L10、第三天病人意识恢复，可与医务人员交流11、在ICU期间，病人曾多次出现呼吸骤停，均及时发现予辅助呼吸后，意识及呼吸恢复12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室，途中病人能与家属清醒交流，但再次呼吸心跳骤停，心跳复跳，呼吸未恢复，瞳孔散大固定、对光反射消失，呈深昏迷状态，治疗无效于9月26日死亡正面意见？1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规3、麻醉效果确切心跳骤停的可能原因1、搬动病人致体位变化引起体位低血压，未能及时发现和有效处理2、手术结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药，不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应，引起心跳骤停3、不明原因的呼吸抑制，中枢神经系统疾患4、心源性因素和肺栓塞应排除5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病（术后反复呼吸暂停），麻醉和手术后诱发发作质疑麻醉前心功能评估不祥？用药量是否偏大，也未测平面？术前患有“心脏病”，下半身阻滞致低血压，加重心肌缺血？术中辅助镇痛镇静药如何管理？术后镇痛泵何时启动（尤其平面达T6）？权威结论麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规管理混乱，手术后患者转送没有医师和护士监护，由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全麻醉医师年资过浅，缺乏经验，对麻醉后患者的情况评估不足，无上级医师对其进行指导医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml，术毕应用强效麻醉性镇痛药，没有观察就送回，有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制，导致呼吸心跳骤停第三例1、患儿，男，约3岁，17.5kg，9月24日10AM静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术，麻醉医师与例2为同一医师(大学毕业刚1年多）！！！2、术前有过敏性鼻炎病史，一周前发热病史，经治已愈3、患儿入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg基础麻醉后，生命征正常，进行腰麻，给予0.75%布比卡因0.5mL（据说1mL？），过程顺利，无法测麻醉平面4、手术开始时泵注丙泊酚8mL/h，5min后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸，停用丙泊酚，开始测血压150-180/90-110mgHg,HR100-140次/min5、面罩加压控制呼吸约25min后，患儿SPO2100％，PETCO226－50mmHg6、手术结束自主呼吸未恢复，气管插管，机械通气7、15min后恢复呼吸，余反射正常，燥动，静注10mg丙泊酚,20秒后口唇，甲床紫绀，SPO2无法维持正常(小于80%)8、约过半小时后心跳骤停，复苏成功后，出现顽固性肺水肿。抢救7小时，于15：40抢救无效死亡意见1、麻醉方法选择错误，三岁小儿选择腰麻应视为不当，局麻药浓度和剂量掌握也不准确，麻醉者资历浅2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确3、腰麻剂量过大，又静注丙泊酚致呼吸抑制，更是火上浇油4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细5、未准备气管插管，麻醉机螺纹管未备，工作马虎，责任心差6、心肺复苏措施不当质疑在基础麻醉下实施腰麻，对小儿是常规吗？0.75%布比原液注入是否常规？氯胺酮麻醉，又加丙泊酚8ml/h,不插管安全吗？此患儿有过敏性鼻炎病史，有无丙泊酚过敏的可能性？权威结论医院管理存在严重问题◆完成该患儿麻醉和病例2为同一麻醉医师，毕业1年多刚取得执业医师资格，从未作过8岁以下患儿的麻醉，何况6天前刚发生例2事故，病人还在抢救◆麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度，没有重症病例和死亡病例讨论制度麻醉实施严重失误◆蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药◆麻醉早期没有监测患儿的血压◆麻醉准备缺失◆不能有效管理患儿呼吸，在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下，给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药，导致心跳骤停第四例1、男性，29岁，因颅脑损伤术后颅骨缺损于10月10日9AM在全麻下行颅骨修补术，麻醉者为副主任医师2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解，对自己的麻醉安全表示强烈担心，且一度不愿手术3、神清，对答切题，可行走，心电图：窦性心律，血常规、生化正常，双肺呼吸清4、入室BP108/75mmHg、HR68次/min、R19次/min、SPO297%5、全麻诱导：依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg，面罩给氧去氮，3min后BP88/55mmHg，HR75次/min，SPO299%，气管插管顺利，机控呼吸，吸入2%异氟醚6、导尿，BP128/88mmHg，HR86次/min）,静注芬太尼0.1mg，丙泊酚30mg7、约5分钟后，心率从86次/分→135次/分→193次/分，出现室上速、室速（NBP剧升至216/167mmHg）,继而转为室颤（粗颤）8、胸外按压，200J除颤一次，转为窦性心律，心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min，抢救时间约3min,心外按压20秒，发生心律失常后1小时，患者意识恢复恢复，呼之能应，摇头、手动、睁眼、能听从命令，同时出现自主呼吸9、签于前面3例患者死亡的原因，院内专家组（ICU、内科专家）认为不宜拔出气管导管，继续观察10、意识恢复后约10min，抬头一次后再次呼吸骤停，血压下降、呼之不应，立即机械通气，静脉给予多巴胺和阿拉明，两次出现血压升高达210/150mmHg,，心率达165次/min，产出现粉红色泡沫痰，SPO2在60-70%之间波动，强心，利尿等处理，于下午16:50出现心跳骤停，再次复苏后,出现顽固性肺水肿，吸出肺水1700ml，低血压,瞳孔散大,心衰，呼衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时意见1、选择气管内插管全身麻醉是正确的，无违反医疗常规2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案，无配伍禁忌、无超量3、气管插管顺利，气管无误入食管可能；至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素4、本例病情变化的焦点是在麻醉诱导不久后出现重度高血压和室上速。我们认为此重度高血压和心动过速可能原因有：◆麻醉偏浅、过度应激◆静注“芬太尼”后出现异常反应◆不能排除误注血管活性药权威结论麻醉诱导后出现异常高血压和心率增快，不排除误入儿茶酚胺类药物的可能意识恢复后，要继续保留气管内导管，需给予适当的镇静镇痛药物复