供应室质量管理

CSSD集中供应质量管理泗县人民医院岳敏•自09年国家卫生部对消毒供应中心提出了新的标准和要求以来，消毒供应中心逐渐由分散式向集中式管理，消毒供应中心的地位也越来越被重视，成为医院的“心脏”部门•它是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，也是作为预防和控制医院感染的重要部门。中华人民共和国卫生部通告卫通（2009）10号医院隔离技术规范医院感染监测规范医务人员手卫生规范历次医院感染暴发事件回顾宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现情况其中9人的单眼眼球被摘除。•12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。导致眼球医源性感染事件——经调查，这起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，违法违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，所致手术眼球发生了以绿脓杆菌为主要病原体的混合感染。2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后伤口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格所致，调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹，手术用刀片、剪刀、缝合针、和换药用用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果深圳妇儿医院院内感染事件深圳市妇儿医院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例。原因：戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2﹪，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1﹪）当作20﹪的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005﹪.且长达半年之久未能发现深圳市卫生局对有关责任人进行严肃处理，院长被免去院长职务，直接责任人主管药师被开除公职深圳妇儿医院开庭46人索赔2681万，而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万百姓的维权意识和能力不断提高媒体的力量（包括网络）案例的示范影响律师的职业敏感性对待医院感染事件医院感染问题无处不在，轻视感控，代价可能是巨大的要转变观念，并高度重视CSSD管理规范要求应采取集中管理的方式。对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。外来医疗器械应按照WS310.2的规定由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。集中的管理模式提高了临床一线的工作质量和效率能够有效预防和控制院内感染的发生实现了医疗资源的共享，降低了医疗成本规范医院重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗消毒质量为医院医疗安全提供了有力的保障器械循环处理流程图分类清洗消毒干燥检查与保养包装灭菌发放污染物品消毒物品无菌物品回收储存回收、分类采用封闭方式回收，临床对用后的物品预处理后置于密闭的污物回收箱中，由CSSD人员定时回收在CSSD去污区清点、分类、按物品的不同材质选择手工清洗或机械清洗分类采用“先清洗—后消毒—根据需要选择灭菌”程序。包括对乙肝、丙肝、艾滋病等传染性疾病病人用后器材的处理改变过去“先消毒–后清洗–再消毒”操作程序通常情况下污染的器材特殊感染器材处理原则被朊毒体、气性坏疽病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理程序先消毒–后清洗–再消毒灭菌突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理程序根据当时国家相关部门发布的规定进行处理清洗清洗方法包括机械清洗、手工清洗.机械清洗适用于大部分常规器械的清洗.手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。清洗的重要性彻底清洗是灭菌成败的关键，任何残留的有机物如血块、脓、蛋白质、粘液、油污等都会妨碍微生物与消毒气体的有效接触，产生细菌的保护膜而影响灭菌效果。器械使用后，及时有效的清洗，可减少器材的受损，延长使用寿命。彻底清洗是控制院内感染的关键因素。预处理的必要性步骤不可忽视防止有机污染物干枯减少污染对器械的伤害器械清洗更容易预处理过的器械清洗时间会缩短预处理后器械清洗合格率提高降低感染风险革兰阴性细菌的脂多糖（LPS）内毒素（endoxin），主要通过细菌生长与分裂（少量）或细菌的死亡（大量）产生的。内毒素极度耐热，即使经常规的压力蒸汽灭菌程序仍不能灭活，所需灭活的温度为180摄氏度，3h，或250摄氏度30min。革兰阴性菌内毒素与脓毒症之间的关联早已被认知，脓毒症患者中较大比例显示出脓毒症血症，脓毒症在临床上是一种复杂的综合征，约40%的患者将发展成为感染性休克，这是住院患者的医院相关性感染的发病率与死亡率的主要原因。手术科室—预处理（保湿）器械质量检查器械质量检查•包装前必须对器械进行洁净度检查。–目测或带光源放大镜对每件器械、器具和物品进行清洗质量检查。器械表面及关节、齿牙是否光洁，有无血渍、水垢、锈斑等残留物质。器械质量检查检查器械功能完好性；有无变形、关节是否灵活等。清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。总之：各类器械都有其特殊用途，应根据器械功能来测试及检查，使器械能充分发挥使用功能。器械的保养目的与原则•保养的原则清洗器械表面时，需拧紧松动的螺丝，检查有无缺失及损坏零配件，检查器械性能，建立精密仪器的器械保护册或卡。正确的保养是保证器械良好性能,延长器械使用寿命的关键。器械的保养–器械保养应使用润滑剂。不应使用石蜡油作为润滑剂保养器械。（石蜡油属非水溶性，可阻碍灭菌蒸汽的穿透，影响灭菌效果）器械的保养手术器械为多件组合时，应摆放在有网蓝格或底部有孔的器械盘的容器中进行摆放。器械应按顺序摆放平整,不应将多件器械捆卷包装五官科显微脑外显微眼科显微包装受到高度重视包装的意义有效保证无菌物品保护器械方便运输、储存、使用满足物流管理改善医疗环境包装材料选择多样化，包括：纺织品（棉布)平纸、皱纹纸、无纺布纸袋、纸塑袋硬质容器任何材料应符合：GBT19633的七项要求包装材料开放式：（储槽、侧孔盒）开放式的储槽不具备无菌屏障性，不应用于灭菌物品的包装。包装材料纺织品包装材料、非漂白、一用一清洗棉织包装应在冷光源灯桌上检查有破损的不应使用不可缝补新的棉布使用前应清洗有血渍、污渍的不应使用•思考题问题：为什么不能用绳子捆扎？绳扎：（1）达不到闭合完好的要求；（2）有实验证明，存在绳下湿包现象；（3）绳子的清洁问题。包装要求包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料应分室包装。包装前应依据器械装配的技术规格或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装。手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。盘、盆、碗等器皿，宜单独包装。包装要求剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。包装方法的要求常规包装方法分为闭合式包装和密封式包装闭合式包装方法分为对折式和信封式手术器械采用闭合式包装方法，应由两层包装材料分两次包装封包的要求封包前后放置灭菌检测物高度危险性物品，灭菌包内应放置包内化学指示物，如手术器械包、手术敷料包使用手术器械盒，包内化学指示物，放置在盒的内角处，如果是双层内置篮筐每层均应对角放置封包后应在每个无菌包外设置灭菌化学指示物透明的化学纸塑袋，能够直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，可以不放置包外灭菌化学指示物五类卡-灭菌前高温卡-灭菌前五类卡-灭菌后高温卡-灭菌后•问题关于包外标识：灭菌包外标识，是否指所有包都应保存，或记录于手术护理记录单上？爬行指示卡——是否需要贴到护理记录单上？专用于某患者的如手术包，应记录；其他如共用敷料包，不便记录。所以重点针对手术包。——信息手段。灭菌标识：使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。留存：一般情况（物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌锅号、锅次……）记录：判定结果封包要求•灭菌物品包装的标识应注明物品名称、件数、包装者等内容。灭菌前应注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。灭菌包重量要求灭菌包不宜过重器械包重量不宜超过7公斤敷料包重量不宜超过5公斤灭菌包体积要求灭菌包体积不宜过大，影响蒸汽穿透和冷空气的排除下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30㎝x30㎝x25㎝脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30㎝x30㎝x50㎝消毒、灭菌根据器械污染的危害程度选择消毒或灭菌方法高度危险物品：清洗-消毒-灭菌中度危险物品：清洗-消毒低度危险物品：清洗或消毒消毒、灭菌根据器械物品的材质选择消毒灭菌方法耐湿、耐热手术器械首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。耐湿、耐热诊疗器械、器具和物品，应采用压力蒸汽灭菌；耐热的玻璃器材、油剂类和干粉类应采用干热灭菌。不耐热、不耐湿物品或精密仪器采用低温灭菌灭菌物品的装载灭菌物品装载原则确保蒸汽在进行灭菌时所有物品的表面自由流通，避免液体积聚和空气截留防止湿包的发生有效去除空气和冷凝水，以达到灭菌效果灭菌物品的装载装载时物品不能堆放，灭菌包之间留有间隙，一般间隙距离≥2.5cm，物品不能接触灭菌器的内壁及门宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌，材质不相同时，纺织类物品放置与上层，金属器械于下层灭菌物品的装载手术器械包，硬质容器应平放，盆碗类物品应斜放玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放，纸塑袋应侧放（纸面对塑面）灭菌物品的装载下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积的10%和5%.以免引起“小装量效应”常用灭菌方法压力蒸汽灭菌快速灭菌干热灭菌高温灭菌低温灭菌环氧乙烷灭菌过氧化氢等离子体灭菌低温甲醛灭菌无菌物品的储存与发放灭菌卸载灭菌质量确认储存发放灭菌的卸载灭菌完毕，推车应在灭菌器内放一段时间，以降低冷凝水形成出锅后保持在推车上冷却≥30分钟；冷却时不能触及，待温度降至室温（一般需要2小时以上），不要将推车放在空调出风口灭菌的卸载卸载时检查灭菌包有无破损、潮湿、松散等不合格情况掉落在地上的无菌包视为污染热的物品不能放在冷的表面灭菌质量确认灭菌结束后首先进行批次质量确认:包外指示胶带、包内指示卡是否变色合格灭菌质量确认生物监测•高压灭菌：植入物、手术器械和专器应每锅进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）灭菌后-阴性对照-阳性灭菌质量确认生物监测•过氧化氢低温等离子体灭菌：每天第一锅次（嗜热脂肪杆菌芽孢）对照—阳性灭菌后--阴性灭菌质量确认生物监测以上器械进行灭菌时，应等生物监测结果合格后放行，紧急情况下以5类化学指示物合格作为提前放行的依据灭菌质量确认当包外化学指示物颜色不符合要求时，灭菌物品不能发放（供应室把关）包内化学指示物变色不符合要求时，灭菌物品不能使用（临床医护执行）记录：灭菌器序号、循环次数、灭菌参数、物品名称、数量等信息）储存灭菌包应分类、分架存放，位置要固定并有标记一次性无菌物品应除去外包装后进入无菌物品存放区尽量减少接触无菌物品的次数，接触无菌物品前应洗手或手消毒或戴无菌手套无菌物品存放凡有破损、潮湿、掉落在地上的无菌包均视为污染包灭菌包应分类摆放、位置要固定并有标记。失效日期已临近的在前，先发放，远期在后，后发放。严禁出现过期物品无菌物品存放包装与有效期纺织品—7~14天纸袋—1个月纸塑包装—6个月皱纹纸、无纺布—6个月储存灭菌包应分类、分架存放，位置要固定并有标记一次性无菌物品应除去外包装后进入无菌物品存放区尽量减少接触无菌物