kummell 病

Kümmell病•男，64岁•支气管炎、肺气肿、哮喘20年，长期应用地塞米松。•20天前提20-30斤重物扭伤腰部，出现酸痛，尚能行走。•10天前患者无明显外伤下出现剧烈疼痛，尤其在活动腰部时加重•平片•MR疑问1.到底什么是kummell病？2.发病机制是什么？3.临床上，治疗我们应该怎么选择？历史与概念HermannKümmell（1852-1937）1890s报道5例患者特点：轻微的脊柱外伤史数月或数年的无症状期疼痛进行性加重的脊柱后凸畸形A.A.Verneuil（1823-1895）1例1911年CarlSchulz“KümmellDisease”历史与概念平片检查出现，kummell病开始被接受1931年Rigler与Steel“最初影像学检查’正常’，仅在后期的平片中可以见到椎体压缩”1950s1971年Schmorl与Junghanns首次提出kummell病是由于椎体缺血性坏死引起的历史与概念1978年Maldague里程碑式的发现“椎体空气裂隙征（Intravertebralvacuumcleft）”–10位患者–激素使用等“骨坏死”–病理检查历史与概念1978年Maldague“椎体内之所以能积聚气体是由于没有液体等其他物质充填，这只有在没有血供的时候才能发生”kummell病是椎体的缺血性坏死“kummell征”历史与概念•椎体空气裂隙征水平的、线状或半月形侧位片过伸位时明显95%的氮气以及少量的氧气与二氧化碳历史与概念1981年Stojanovic3例特发性的椎体塌陷选择性脊柱血管造影（selectivespinalangiography）明显的血供稀少，在某些部位甚至发现了受累椎体相连动脉的阻塞历史与概念•1989年Naul首次MR检查（5例）椎体部分塌陷，离散的、水平分布的线状区域T1加权低信号T2加权高信号历史与概念•1989年Naul激素使用及放疗史1例活检双线征（doublelinesign）支持骨坏死历史与概念•1993年Malghem卧床时间有关平卧49分后检查初始检查历史与概念1990s至今‘intravertebralvacuumcleft’‘intravertebralpseudoarthrosis’‘vertebralosteonecrosis’‘vertebralfluidcollectionassociatedwithvertebralcollapse’‘delayedposttraumaticvertebralcollapse’‘Kümmell’sdisease’……争议2009年Freedman占骨质疏松性骨折7-37%2002年young从1952年开始真正符合kummell病诊断的只有5例历史与概念•1997年Lafforge历史与概念•2007年Libicher–12例椎体骨折合并椎体裂隙征，11例病理提示骨坏死–敏感度85%–特异性99%历史与概念•2011年台湾FengShangWen骨质疏松椎体塌陷86/328脊柱感染1/317（上图）脊柱转移瘤0/302多发性骨髓瘤8/325（下图）历史与概念•2002年Suk77%发生在胸腰段•2002年Mckieren活动性骨折（Mobilefracture）历史与概念•2005年Mirovsky椎体内裂隙征可能只是椎体骨折愈合过程当中一过性的骨吸收病理检查发现裂隙部位坏死骨外包纤维软骨膜的征象符合骨不连的特点骨不连有明显的骨折部位活动度，椎体裂隙征在站立位及过伸位上的不同表现同样支持了这一点•2008年Oda硬膜外血肿历史与概念普遍看法kummell病是迟发性的创伤后椎体塌陷（Delayedpost-traumaticvertebralcollapse），常发生在骨质疏松性压缩骨折之后，它由于椎体的缺血性骨坏死引起形成的椎体骨不连或假关节形成，好发于胸腰段。个人意见“‘在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷’或者‘影像学出现椎体裂隙征’，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。”治疗•预防2002年Mckieren存在活动性骨折所有的骨质疏松骨折应尽早干预2003年Ito无早期干预组22/28早期干预组11/274例不稳定3周国内文章推荐卧床1个月治疗•保守治疗卧床休息、腰椎牵引或支具固定•2012年Fabriciani特立帕肽20mcg/d，持续12月治疗•PVP与PKPH.W.Kim（2009），H.S.Kim（2011），Jang（2003），Chin（2006），D.Y.Kim（2004）Lee（2008）再塌陷率28.6%Laredo（2010）破坏可能进展治疗•PVPorPKP?PKP的优点有利于椎体高度的恢复减少了骨水泥渗漏的风险治疗•高度恢复Chin（2006）术前体位复位1-3天治疗•高度恢复Hur（2011）Eom（2012）Cannula-inducedVertebralReduction治疗•骨水泥渗漏H.S.Wang（2008）①假膜界面②撑开导致局部骨相对致密③骨水泥粘稠骨-骨水泥交联不佳术后2月治疗•骨水泥渗漏Wagner（2006）VanderSchaaf（2009）①裂隙需要完全填满②椎体后部及双侧的椎弓根治疗•手术治疗手术适应症①合并神经症状②后柱损伤③脊髓明显受压④椎体后壁不完整治疗•前路手术优点缺点直接处理病灶前方脏器的骚扰直视下神经减压创伤相对大保护了后柱的完整手术操作要求高提供有效的前路支持治疗•2006年Uchida尽量保留软骨终板Expandablestrutcage治疗•2006年Uchida形态分型3型前后路比较楔形前路效果好扁平前路无明显优势H型可能更适合后路Wedgecollapseflatorvertebraplanaconcave治疗•2010年Kanyama31例Kaneda系统80%单独的前路手术效果满意多节段的椎体切除以及严重的骨质疏松，强烈推荐后路加强。治疗•Ito、Suk、Young治疗•后路手术•改进优点手术创伤相对小避免了前方脏器的损伤风险恢复椎体的序列更具优势大多数的医生对入路及操作相对熟悉治疗•截骨手术2000年Saita治疗•2003年Suk15例效果优良治疗•2003年K.T.KimEggshell技术14例治疗•2007年LiKung-Chia脊髓造影+体位复位治疗•2007年LiKung-ChiaTpBA椎间支持短节段固定治疗•2011年Lee体位复位短节段固定全椎板减压骨水泥增强治疗•后路短节段固定合并椎体成形2010年Uchida三种方法比较2012年S.W.Kim治疗•Young（2002），Oda（2003）椎板钩治疗•2010年Sudo超高分子聚乙烯线缆治疗•2009年Ataka椎管能自行重建单纯的长节段后路固定及后外侧融合邻椎骨折小结1.概念：“‘在无明确的暴力外伤下，逐渐出现进行性明显腰背疼痛，影像学提示椎体塌陷’或者‘影像学出现椎体裂隙征’，在排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因后，都可以认为是kummell病。”2.发病机制：椎体缺血性坏死及/或椎体骨不连3.治疗①预防强调早期严格卧床，定期检查②无神经症状推荐体位复位+PVP治疗，骨水泥分布椎体裂隙、椎体后部以及双侧椎弓根③有神经症状推荐体位复位+后路短节段减压固定+椎体成形术