淇滨区大来店慢性病患者自我管理实施方案

1黎阳社区卫生服务中心慢性病患者自我管理实施方案根据《淇滨区慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案》（淇滨政办〔2012〕39号）及《淇滨区慢性病患者自我管理实施方案》（淇滨卫[2012]102号文件要求，结合辖区实际，在辖区范围内开展“高血压、糖尿病自我管理”活动，为促进工作更有成效的开展，特制定实施方案如下：一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作比较规范的“高血压、糖尿病自我管理小组”，推动慢性病综合防控工作的进一步开展。二、基本要求1、参加小组活动人数10—20人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每个小组确定专业指导医生一名；6、每月组织基础知识和基本技能的培训；7、有针对性地拟定活动内容、形式；8、活动有计划、有记录、有小结；9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。三、实施步骤（一）统一认识建立社区“高血压、糖尿病自我管理小组”是示范创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。（二）明确职责（1）区疾病预防和控制中心指派专人负责区级层面的师资培训；负责对高血压、糖尿病自我管理工作的业务指导。（2）乡镇卫生院、社区卫生服务中心2指派专人负责此项工作；指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划；根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务。（3）居（村）委会指派专人负责此项工作；负责招募志愿者和参加者；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通。（4）组长负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录、资料整理归档。（三）组建队伍（1）居（村）委会出公告，发邀请信；（2）接受报名；（3）推荐正、副组长；（四）组织培训（1）组长培训乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责，对象为参与活动的组长（每组2名）。（2）培训内容高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等四、工作要求（一）实行月例会制度，定期组织负责人员交流、汇报每个阶段高血压、糖尿病自我管理小组工作开展情况。（二）活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。（三）每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。（四）每次活动情况及时上报、反馈。附件一：参加“高血压、糖尿病自我管理小组”的邀请信附件二：高血压、糖尿病自我管理小组组员健康状况评价表附件三：高血压、糖尿病自我管理小组组员做事自信心测评附件四：高血压、糖尿病自我管理小组活动记录黎阳社区卫生服务中心2012.11.13附件一：参加“高血压、糖尿病自我管理小组”的邀请信亲爱的居民朋友：为帮助居民提高高血压、糖尿病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性病，居（村）委会近期组织成立“高血压、糖尿病自我管理小组”。该自我管理小组是通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压、糖尿病患者、和大家住在一起，然后由小组长组织、指导10-20人的活动小组，共同学习如何进行高血压、糖尿病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。●参加该自我管理小组有什么好处？它可以帮助您树立管理高血压、糖尿病病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助，医生将对小组定期进行随访、指导。●怎样加入该自我管理小组？如果您是经医生确诊的高血压、糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病都可以参加。开始时您要每星期有1小时的时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。参加小组活动免费。如您有意，请于2012年月日前到村（居）委会报名参加。联系人：联系电话：村（居）委会2012年月日4附件二：高血压、糖尿病自我管理小组组员健康状况评价表姓名：日期：年月日住址：出生日期：年月日，性别：□女□男患慢性病情况：□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血行为、习惯1．体力活动一周内，您总共花了多长时间完成以下活动？没有不到30-13小30分钟60分钟-3小时时以上1.1散步/慢跑012341.2游泳或水上运动012341.3骑自行车012341.4跳舞，扭秧歌012341.5其他耐力锻炼012342．您多长时间测量一次血压？A．一周B.一个月C.三个月D.六月月E.十二个月F.一年以上3.您通常每天吃多少水果？□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个□每天3个□每天4个□每天5个或更多4．您通常每天吃多少蔬菜？□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多5．您现在是否吸烟？□是□否如果吸烟，您平均每天吸烟支？5附件三：高血压自我管理小组组员做事自信心测评（您能克服高血压对日常生活的影响吗？）对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响2.因患高血压所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响3.因患高血压所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响5、您认为参与高血压病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响6、通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），来降低高血压，会影响您的日常生活吗？（）毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常影响12345678910影响测量身高(厘米)体重(公斤)腰围(厘米)臀围(厘米)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)6附件四：慢病患者自我管理小组活动记录活动时间：活动地点：活动形式：协办单位：参加人员：宣传品类别及发放数量：活动记录：活动评价：存档材料请附后：□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料负责人（签名）：填表时间：年月日