优化流程缩短DNT

优化流程缩短DNT武汉市第一医院神经内科2016年4月16日静脉溶栓2015DNT时间控制不良预后因素优化流程问题及改进相关研究目录静脉溶栓2015医院（排名不分先后）例数DNT市一医院8065省人民医院5470陆军总医院2372天佑医院2073市三医院1275汉口医院475长航、市四、市五、汉阳、武昌医院11889一六一医院885东西湖医院69501020304050607080902013年2014年2015年静脉rt-pa溶栓治疗例数市一医院年份201320142015静脉rt-PA溶栓治疗例数163980静脉溶栓2015静脉溶栓、桥接治疗、血管内治疗01020304050607080死亡人数血管内治疗桥接治疗静脉溶栓10人70人5人7人市一医院静脉溶栓2015DNT≦60min11例分析，均符合DNT6步骤最佳时间内DNT时间控制DNT≧80min9例分析，多在检验环节耽误DNT时间控制月份（N=27）9月10月11月12月单月均DNT（min)90796371累月均DNT（min）9083736563730102030405060708090100单月均DNT（min）累月均DNT（min）9月10月11月12月平均缩短DNT25min9-12月平均缩短DNT25min，目前DNT为65minDNT时间控制死亡人数分布一月三月五月十二月人数2311平均NIHSS2423306平均年龄83.579.75577平均时间1.752.723不良预后因素发病时间越长NIHSS评分越高年龄越大患者预后越差大面积脑梗塞脑疝感染：4人大面积脑梗塞脑出血消化道出血：1人大面积脑梗塞、去骨瓣：1人溶栓后心梗：1人优化流程再通干预决策再次神经系统查体；核查有无再通禁忌症；出血性脑卒中小脑叶出血＞15ml小脑蚓部出血＞6ml脑叶出血＞30mlSAH收入卒中单元进行相应干预再通治疗知情告知签署知情同意书静脉溶栓rtPA4.5小时适于再通患者不适于血管再通治疗急诊卒中评价、静脉通道、申请相关检查（血常规、血糖）、指脉氧CT低密度多脑叶或大于1/3MCA区无异常发现CT低密度小于1/3MCA区CT高密度影知情不同意收入NICU、神内三、介入科动脉溶栓(前循环4.5~6小时后循环6~24小时)机械取栓/动脉支架植入(前循环8小时后循环24小时)*溶栓无效头颅CT平扫4.5H、时间窗不明确：CT平扫+CTP+CTA或MRI+DWI+PWI+MRA多模式影像学检查急查CT神经内科神经外科4.5小时存在缺血半暗带无缺血半暗带外科会诊外科手术指征急性卒中绿色通道路径图优化流程急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗方案急诊卒中患者4.5小时静脉溶栓干预决策再次神经系统查体；核查有无静脉溶栓禁忌症；静脉溶栓知情告知签署知情同意书静脉溶栓rtPA病情告知、控制血压、血糖、NIHSS评分适于静脉溶栓患者急诊卒中评价、静脉通道、申请相关检查（血常规、血糖）、指脉氧无异常发现CT低密度小于1/3MCA区收入NICU、神内三溶栓无效，复查头颅CT，签署知情同意书头颅CT平扫4.5小时、时间窗不明确：CT平扫+CTP+CTA或MRI+DWI+PWI+MRA多模式影像学检查4.5小时存在缺血半暗带静脉溶栓后0.5小时再次评价卒中单元常规诊疗脑卒中血管内治疗填写“急性脑卒中绿色通道临床路径表单（急诊部分）”完成“急性脑卒中绿色通道临床路径表单（急诊部分）”填写“急性缺血性脑卒中静脉溶栓临床路径表单（住院部）”“溶栓患者生命体征监测表”“溶栓患者NIHSS评分记录表”完成“急性缺血性脑卒中静脉溶栓临床路径表单（住院部）”急诊卒中患者4.5小时血管内治疗干预决策再次神经系统查体；核查有无血管内治疗禁忌症；血管内治疗知情告知签署知情同意书血管内治疗：病情告知、控制血压、血糖、NIHSS评分适于血管内治疗患者急诊卒中评价、静脉通道、申请相关检查（血常规、血糖）、指脉氧无异常发现CT提示低密度影通知介入小组，联系介入科头颅CT平扫4.5小时，24小时CT平扫+CTP+CTA或MRI+DWI+PWI+MRA多模式影像学检查前循环**：4.5小时，8小时后循环**：24小时存在缺血半暗带，大血管病变卒中单元常规治疗静脉溶栓无效患者4.5小时填写“急性脑卒中绿色通道临床路径表单（急诊部分）”完成“急性脑卒中绿色通道临床路径表单（急诊部分）”填写“急性缺血性脑卒中血管内治疗临床路径表单（住院部）”完成“急性缺血性脑卒中血管内治疗临床路径表单（住院部）”急性缺血性脑卒中血管内治疗方案优化流程急诊医生职责：首诊、评估、化验、陪送、做完头部CT后开具住院送至NICU.NICU医生职责：门口接诊、再次评估、与家属或患者谈话签字、开具手写处方、询问病史、看急诊化验结果NICU护士职责：转移病人至床位、建立输液通道、复查血糖、给予监护、根据医生手写处方配制r-tPA、抽血、给药NICU医生职责：调整血压、观察病情变化、联系血管内治疗、送患者至介入室NICU医生职责：完善病历、开具医嘱、备皮、导尿等等优化流程①③问题及改进①③总结分析DNT达标及延误原因，改进流程在排除相关病史用药史后，AIS静脉溶栓前不等待血小板和凝血功能指标联合其他优化措施，可显著缩短DNT，不增加slCH和7d内的死亡风险。减少检验延误杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标，中华神经科杂志2014，47（7）：464-468GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1．Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrt—PAuse[J]．Neurology，2006，67：1665—1667．问题及改进通过询问病史如血小板减少、肝肾功能异常、服用抗凝药等，可以早期判断患者是否可能存在血小板降低或凝血功能异常的情况。Gottesman等指出预测PT、部分凝血活酶时间(PTT)是否正常的关键在于明确3个问题：(1)是否正在使用华法林治疗?(2)是否正在使用肝素或低分子量肝素治疗?(3)是否进行血液透析治疗?如果回答都是否定的，那么该方法预测PT、PTT正常的敏感度100％，特异度94．6％。减少检验延误杨璐萌程忻凌倚峰等.急性缺血性卒中静脉溶栓前是否需等待血小板计数和凝血功能指标，中华神经科杂志2014，47（7）：464-468GottesmanRF，AhJ，WitykRJ，eta1．Predictingabnormalcoagulationinischemicstroke：reducingdelayinrt—PAuse[J]．Neurology，2006，67：1665—1667．问题及改进减少患者入院后延误：急诊医生陪同减少电梯延误：提前通知电梯等候减少病房延误：门口平车上评估、查体后谈话（静脉、桥接）签字，病人安顿、监护好后即可开始给药治疗NIHSS评分6分以上备皮、导尿、通知介入小组每月召开总结会，反馈DNT时间、讨论改进办法问题及改进①③Patientsshouldreceiveendovasculartherapywithastentretrieveriftheymeetallthefollowingcriteria(ClassI;LevelofEvidenceA).(Newrecommendation):(a)prestrokemRSscore0to1,(b)acuteischemicstrokereceivingintravenousr-tPAwithin4.5hoursofonsetaccordingtoguidelinesfromprofessionalmedicalsocieties,(c)causativeocclusionoftheinternalcarotidarteryorproximalMCA(M1),(d)age≥18years,(e)NIHSSscoreof≥6,(f)ASPECTSof≥6,and(g)treatmentcanbeinitiated(groinpuncture)within6hoursofsymptomonset桥接治疗的纳入标准①③AHA/ASAGuideline：2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.Downloadedfrom问题及改进SaverJL.Stroke.2006Jan;37(1):263-6.大血管、幕上缺血性卒中神经回路损失的预估速度神经元丢失突触丢失有髓纤维丢失加速老化每次卒中12亿8.3万亿7140千米36年每小时1.2亿8300亿714千米3.6年每分钟190万140亿12千米3.1周每秒钟32,0002.3亿200米8.7小时相关研究分小时天炎症梗死周围去极化兴奋性中毒细胞凋亡时间影响ThebenefitsofintravenoustPAinacuteischemicstrokearehighlytime-dependent.Becauseoftheimportanceofrapidtreatment,AHA/ASAguidelinesrecommendadoor-to-needle(DTN)timeof≤60minutes.Yetpriorstudiessuggestedfewerthan30%ofintravenoustPAtreatedacuteischemicstrokepatientsintheUnitedStatesweremeetingthisgoal.Toaddressthisshortfall,Target:Stroke,anationalinitiativeorganizedbytheAHA/ASA,waslaunchedinJanuary2010toincreasetheproportionofstrokepatientswithDTNtimes≤60minutes(initialgoalof≥50%).ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12相关研究提高具有溶栓适应证的患者在到院后60分钟内接受溶栓治疗的百分比降低急性缺血性脑卒中患者到院后--静脉溶栓时间ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12相关研究ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12Target:Stroke10KeyBestPracticeStrategies1.Hospitalpre-notificationbyEmergencyMedicalServices2.Rapidtriageprotocolandstroketeamnotification3.Singlecall/pagingactivationsystemforentirestroketeam4.Useofastroketoolkitcontainingclinicaldecisionsuppor