全麻病人苏醒期躁动原因及处理

全麻病人苏醒期躁动的原因及处理岳阳县中医医院麻醉科前言•定义：全麻苏醒期躁动(EA,emergenceagitation；emergencedelirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等•EA在临床工作中经常碰到，处理不当可能会导致病人出现许多并发症流行病学•EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右•儿童:EA多发生在拔管后3-45min,12-13％•成人:14±11min,发生率约5.3％•老年人:发生率亦较高•相当一部分病人需要药物的干预引起全麻苏醒期躁动的因素•1.1术前用药•麻醉前用药，如东莨菪碱、阿托品•东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安.•阿托品也可致术后瞻妄。引起全麻苏醒期躁动的因素•1.2静脉麻醉药•麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系•氯胺酮:17.19%•依托咪酯:32.03%•硫喷妥钠:43.75%•咪唑安定：16.25%1.3吸入麻药醉•地氟烷的发生率为55%•七氟烷为10%1.4静吸复合麻醉•有研究表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%•复合组没有出现躁动的病例。•说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。1.5术后不良刺激•术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因•研究者发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例•疼痛占99.44％•气管导管的刺激占65.77％，•尿管刺激11.11％，•心理应激占15.55％，•制动不当占4.44％•前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动•临床上发现缺氧也是术后发生躁动的原因只之一1.6术后催醒用药•术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率,如多沙普仑•纳络酮：其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用1.7与麻醉相关的其他原因•快速苏醒:Craveroetal认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间•肌松药的残留作用•术后止痛的不完善•生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等•低温，膀胱胀1.9手术原因•可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作•在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高。1.10病人本身的因素•病人的年龄：学龄前儿童和老年人发生为多见•术前的焦虑状态，术前过度紧张•与生俱来的对麻醉药物的兴奋这可能与病人的遗传有关•既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症思考题•目前对躁动程度的分级标准，您知道有哪些呢？一、五分躁动分级法•1平静睡眠•2清醒，平静•3易怒，易激动•4难以安慰，无法控制的哭喊•5无法安静，迷惑，谵妄•评分为4分或5分的大多需要药物干预。二、躁动程度•轻度：吸痰等刺激时稍躁动•中度：无吸痰刺激时也有挣扎,但程度不剧烈,不需要医护人员制动•重度：剧烈挣扎,需多人按住三、镇静躁动分级法•7.危险躁动：病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。•6.非常躁动：虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管•5.躁动：适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令•4.平静并且合作：平静，很容易醒，可以服从指令镇静躁动分级法•3.安静：难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令•2.非常安静：可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令•1.不能唤醒：对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。躁动对病人的危害•病人本身：在病人躁动时，交感神经兴奋引起各种心血管系统并发症；躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管，手术切口裂开、手术部位出血等等•某些需要术后安静的手术：例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响•医护人员的人员配置：医护人员亦需要较多的人力来处理。•处理1术前预防-术前用药研究发现：•小儿患者术前口服咪唑安定与安定合剂术后躁动的发生率低•在以七氟醚麻醉为主的扁桃体切除的小儿,术前30min口服氯胺酮术后躁动的发生率明显降低。•小儿术前口服芬太尼缓释片能够降低术后早期的躁动发生率。2术中预防-药物预防有些研究者发现：*在拔气管导管前静脉给予曲马多1-2mg/kg可以预防手术拔管期躁动*凯纷有利于预防病人术后躁动的发生•全麻药物的配伍应用-异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率。•硬膜外麻复合全麻可预防全麻术后躁动的发生-（有利于减轻病人术后的疼痛）3术后苏醒期躁动全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床的难题首先要排除心脑血管意外癫痫等脑部器质性病变排除肌松药的残留作用术后镇痛不完善3术后苏醒期躁动的处理•在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强安全护理，防止意外事件的发生•发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理3.3术后苏醒期躁动的处理•气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激要给予处理•患者术后符合拔管的标准时可拔出气管导管，减少其对病人的刺激3术后苏醒期躁动的处理*保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸、循环、水电解质及各个系统的稳定以及平衡,防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄3术后苏醒期躁动的处理•良好的术后镇痛•适当的镇静•A:用药时，切忌在呼吸循环不稳定的情况下使用镇静催眠药物•B:对于无呼吸循环紊乱和低氧血症的病人,可按适当应用镇静催眠药•谢谢