跖跗关节损伤

跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗跖跗关节损伤（LisfrancInjuries）–NamedaftertheNapoleonic-erasurgeon–JacquesLisfranc（1790-1847）Lisfranc骨折脱位–涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤跖跗关节的作用–内在稳定性——足负重功能–维持足弓–内侧纵弓–外侧纵弓–中间横弓–内高外低解剖–Lisfranc关节：跖跗关节解剖–骨结构–第二跖骨基橇隼样结构–罗马拱门形结构跖跗关节解剖–韧带结构–骨间韧带–背侧韧带–跖侧韧带跖跗关节解剖–Lisfranc韧带复合体–组成–起止点–走向–8-10mm长、5-6mm厚dePalmaLFootAnkleInt18:356-364,1997解剖–骨间韧带:–2-5跖骨基底–跖侧(strongerandlarger)–背侧–其他：–跖筋膜–腓骨长肌–内在肌解剖–三柱：1.内侧柱：–1stMT–MedialCuneiform–6degreesofMobility2.中间柱：–2ndMT–MiddleCuneiform–3rdMT–LateralCuneiform–FirmlyFixed3.外侧柱：–4th–5thMT–Cuboid–Mobile跖背侧13mm位移–10-20°解剖–其他结构：–足背动脉–coursesbetween1stand2ndmetatarsalbases–腓深神经–runsalongsidetheartery发生率–约占所有骨折的0.2%，男性为主。–发病率低(每年发病率为1/55000人，或骨折中15/5500)–发病率随疑似标准增加而增加–将近20%的Lisfranc’s损伤可能被忽略（尤其是多发创伤的患者）漏诊或治疗不当–前足外翻畸形–行走疼痛–穿鞋困难–致残，无法恢复原来的工作和生活CaseCaseCase损伤机制–直接暴力–间接暴力–创伤：车祸伤占所有损伤的1/3-2/3–挤压伤–运动损伤损伤机制---直接暴力暴力直接作用于Lisfranc’s关节处，暴力施加于足背缘跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重损伤机制---间接暴力较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。跖骨基底背侧移位更常见–典型的运动损伤–跖屈足的轴向负荷导致过度跖屈和韧带断裂–少见开放性损伤和血管损伤伴随骨折–第2跖骨基骨折–足舟骨撕脱骨折–内侧楔骨骨折–骰骨骨折QuenuandKuss分型–1909年提出：Homolateral,Isolated,andDivergent–1982年HardcastleModified–1986年MyersonFurthermodified–未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤–指导治疗但未提示预后2009SynthesFoot&AnkleSeminarMyersonMS–FootAnkle,1986–未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤–指导治疗但未提示预后ChiodoandMyerson(2001)三柱损伤理论：–内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨及相应关节–中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔骨，舟状骨及相应关节–外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关节内侧柱损伤中间柱损伤内侧、中间柱损伤中间、外侧柱损伤三柱损伤临床表现–中足疼痛、负重困难–足背肿胀–由于可能的自行复位可致畸形多变临床表现–跖侧瘀青可出现较晚–跖跗关节局部压痛–轻度跖、背屈和旋转应力可显示不稳临床表现–血管神经检查：–足背动脉–腓深神经–预防筋膜间室高压放射学评估–X线摄片：–前后正位片、30°斜位片和侧位片–正位：–第二跖骨基底内侧缘应与中间楔骨的内侧缘应彼此连接放射学评估–斜位片：–第四跖骨基底内侧缘和骰骨内侧缘应相互连接放射学评估–侧位片：–第一、第二跖骨背侧表面应该与相应楔骨齐平放射学评估–站立位摄片：提供应力情况下的真实状态，能反映轻度损伤–健侧对照摄片：非常有帮助–伴发骨折：–第二跖骨基–舟状骨撕脱骨折–内侧楔骨骨折–骰骨骨折非负重位负重位站立负重位摄片放射学评估–其他：1.应力位摄片或透视检查2.CT扫描3.骨扫描：放射学无异常，但持续疼痛者4.怀疑病例：重复摄片，保持随访应力试验治疗–早期诊断、早期治疗，防止晚期并发症–解剖复位是功能恢复的基础：移位1mm或跖跗关节、楔骨间关节及舟楔关节的不稳定是不能接受的–目的：获得及维持解剖复位保守治疗–非手术治疗指征–无移位损伤–负重位或应力位摄片–短腿石膏–4-6周不负重–肿胀消退后复查摄片、排除再移位–治疗周期需2-3月切开复位内固定–急诊手术指征：开放性骨折血管神经损伤（足背动脉）筋膜间室高压症内固定选择–克氏针：？？–可吸收螺钉：？–小螺钉系统：经典---3.0mm、3.5mm、4.0mm–空心螺钉：3.0mm、4.0mm、4.3mm、4.5mm–微型钢板：跨关节固定–骑缝钉手术切口选择–单一切口–双切口双切口–1–2足背切口：内侧切口位于跗跖关节中心，沿着第二跖骨轴线，位于拇长伸肌腱外侧辨别和保护血管神经束手术技巧–首先复位内侧柱并临时固定–再复位固定中间柱–如外侧柱移位可能需双切口第2跖骨基脱位复位后手术技巧–若获得解剖复位，可持久固定对于内侧柱，更倾向于采用螺钉固定埋头技术避免背侧皮质断裂手术技巧–螺钉用于维持位置而非拉力作用–从内侧楔骨沿Lisfranc韧带方向至第二跖骨基底部打入一枚螺钉手术技巧–若楔间关节仍不稳，可使用楔骨间螺钉–外侧柱随内侧及中间柱的复位而在位，克氏针弹性固定是可接受的切开复位内固定闭合复位螺钉内固定–术后摄片术后处理–石膏托固定10-14天，避免负重–短腿管型石膏，避免负重4-6周–短腿负重石膏或支具另行固定4-6周–足弓垫支持3-6个月内固定取出时机–外侧柱固定的克氏针6-12周后可取出–内侧及中间柱的内固定建议术后4-6个月取出–有些人主张若无症状出现，可无限期地留置螺钉于体内并发症–创伤性关节炎：最常见，但可以无临床表现与初始创伤和复位充分程度有关内侧柱行关节融合术治疗外侧柱可行关节成形术治疗并发症–筋膜间室高压症–感染–血管神经损伤–内固定失败–疼痛综合症预后–功能恢复需一年以上。–复位不完全导致畸形和慢性足痛发病率增加–创伤性关节炎发病率（0-58%）与关节面损伤和粉碎程度相关小结–重视跖跗关节损伤的诊断和处理–三柱分型理论–切口的选择–内固定的选择–闭合复位或切开复位谢谢！