腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识

年，第32卷，第2期·特约稿·“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。共识起草小组于2013年进行文献检索和初筛，并对纳入研究的参考文献进行再次检索和筛选。阅读其中具有较高循证医学证据级别的研究文献，并参考国内外已发表的相关指南和专家共识，形成初稿。通过电子邮件发给中国医师协会康复医师分会骨骼肌肉专委会（以下简称“专委会”）全体常委审阅，修改后提交中国医师协会康复医师分会第二届骨科康复论坛，与会专家对《腰椎间盘突出症的康复治疗专家共识》进行第一次讨论，共识起草小组根据与会专家的意见对其进行修改。修改稿再次以电子邮件的形式发给“专委会”全体常委进行审阅、修改，并于2014年12月15日在第三届骨科康复论坛上进行第二次讨论，共识起草小组依据专家意见对专家共识再次进行修改，发给“专委会”的全体常委再审。2015年7月4日于武汉举行的第四届骨科康复论坛上进行第三次讨论，2015年9月共识起草小组对文献进行补充检索，并根据讨论意见和最新检索结果对专家共识再次进行修改。修改稿再次以电子邮件的形式提交“专委会”全体常委，并于2016年12月16日在兰州举行的第五届骨科康复论坛上进行第四次讨论，最终由全体与会委员通过。检索数据库包括：PubMed、WebofScience、Embase、CNKI、TheCochraneLibrary及UpToDate数据库。最初设定的主要检索关键词为“腰椎间盘突出”（lumbardischerniation）,考虑欧美国家对疾病的表述习惯，将“腰骶神经根病”（lumbosacralradiculopathy）同样作为主要关键词进行检索。因腰痛和坐骨神经痛为腰椎间盘突出症的主要症状，从某种程度上可以认为，那些能够改善腰痛或坐骨神经痛的措施，具有治疗腰椎间盘突出症的潜力。故我们将“腰痛”（lowbackpain）和“坐骨神经痛”（sciatica）作为次要关键词进行检索，排除明确了非椎间盘源性致痛原因（如椎管狭窄、炎症、肿瘤等）的研究、非特异性腰痛的研究资料作为参考。DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2017.02.001北京大学第三医院康复医学科山东大学齐鲁医院康复医学科四川大学华西医院康复医学科中南大学湘雅二医院康复医学科昆山市康复医院上海同济大学附属养志康复医院中山大学附属第一医院康复医学科武汉大学中南医院康复医学科上海交通大学附属第六人民医院康复医学科武汉大学人民医院康复医学科第三军医大学西南医院康复医学科第四军医大学第一附属医院康复医学科浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学科苏州大学附属第一医院康复医学科厦门大学附属福州第二医院康复医学科解放军总医院第一附属医院骨科康复中心山西大医院（山西医学科学院）康复医学科上海交通大学医学院附属瑞金医院康复医学科兰州大学第二医院康复医学科安徽医科大学附属第二医院康复医学科无锡同仁康复医院北京清华长庚医院康复医学科北京大学第三医院康复医学科北京大学第三医院康复医学科北京大学第三医院康复医学科北京大学第三医院康复医学科周谋望岳寿伟何成奇张长杰马诚王惠芳王楚怀田峻白跃宏朱珊珊刘宏亮牟翔李建华杨卫新宋林唐金树梁英谢青张芳周云黄澎潘钰谷莉李涛邢华医刘小燮129本专家共识根据2001年5月发表于英国牛津循证医学中心网络上的证据分级方法[1]，对研究证据进行分级。证据分级由2名小组成员分别独立进行，对于有争议的问题，提交共识小组进行讨论。腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年，男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1，占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关；肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善，但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见，仅10%—20%的患者需手术治疗。1对于腰椎间盘突出症患者，给予正确的健康教育，对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。1.1应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。Frost等[2]进行的一项随机对照研究表明，患者维持活动与标准化物理治疗对腰痛患者的功能改善同样有效（1b级证据）。数十年来，卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而，近年来多项随机对照研究均证实，不卧床休息，并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。Dahm等[3]2010年发表的一项关于急性腰痛和坐骨神经痛的系统评价认为，比较那些维持活动的患者，卧床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢复更差（1a级证据）。Vroomen等[4]将183名存在腰骶神经根症状的患者随机分入卧床休息组和对照组，持续2周后，70%的卧床患者和65%的对照组患者出现改善，差异无显著性意义。12周后，两组均有87%患者报道改善，无论是疼痛强度、功能状态还是工作缺勤情况均无差异（1b级证据）。Hagen等[5]于2005年更新的Cochrane系统评价认为，卧床休息并不能改善坐骨神经痛患者的疼痛情况和功能状态（1a级证据）。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，将肩部抬高。或者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置一个枕头（5级证据）。1.2活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动（5级证据）。如某一特定的活动会引起严重的腰痛，或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式（5级证据）。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。1.3回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作（5级推荐）。办公室工作的白领，如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位（5级推荐）。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。一项随机对照研究提示[6]，符合人体工学设计的工作任务可促进患者回归工作并降低慢性病程的发生率（2b级证据）。如需久坐或久站则应经常更换体位，在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子，经常对办公椅进行调整，避免在同一姿势下久坐（5级证据）。1.4正确的姿势久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的（5级证据）。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤（5级证据）。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿（5级证据）。1.5床垫的选择中等硬度的床垫应是首选。一项2003年的欧洲随机对照研究提示[7]，与使用中等硬度床垫相比较，睡硬床的患者在90天时的疼痛相关功能改善较小（1b级证据）。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。而Bergholdt等[8]的随机对照研究比较了具有背部顺应性的床垫（如水床、泡沫床垫）及硬质床垫，结果发现使用前者的疼痛强度更低、睡眠质量更好(2b级证据)，而使用后者的患者常难以坚持，导致失访率较高。国内一项随机对照研究发现[9]，比较硬弹簧床垫，独立袋装弹簧床垫对承托腰部有较好的作用，可维持腰部正常生理曲线（2b级证130年，第32卷，第2期据）。另有研究表明[10]，床垫的硬度可直接影响睡眠质量，与硬质的木板床和软质的海绵床垫相比，中等硬度的弹簧床垫较利于获得良好的睡眠（4级证据）。1.6护具的使用腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。一项多中心随机对照研究发现[11]，30天及90天时，使用弹性腰围的亚急性腰痛患者对止疼药物的需求适度减少，功能状态也得到改善（1b级证据）。研究发现[12]，腰椎护具作为预防手段仅有很小的获益（1a级证据）。故仅建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用，并注意需要定时放松。1.7其他建议患者避免过长时间开车（5级证据）。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟（5级证据）。2运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散，影响椎间盘基质代谢，减缓基质退变，运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试进行运动疗法治疗。一项随机对照研究发现[13]，对于存在膝关节以下严重放射痛的患者，根据不同症状进行运动疗法治疗对疼痛的缓解和功能的改善要优于假治疗组（1b级证据）。关于运动疗法的介入时机，因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归，症状较轻的患者大部分可以自愈，而症状过重的患者又无法耐受，故不推荐在发病最初的1—2周内进行运动疗法治疗，如症状不再随时间加重，将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排，尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生，也可以防止复发。一项针对复发性腰痛的随机对照研究提示[14]，600名患者经过10年随访，那些运动频率更高的患者其疼痛复发频率和症状持续时间更低（1b级证据）。2012年发表的Co-chrane系统评价认为[15]，初次发病病程结束后开始运动治疗方案，对复发的预防效果更好（1a级证据）。关于具体的治疗方案，急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练，而对于亚急性及慢性腰痛，如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。一项meta回归分析发现[16]，包含个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练的运动方案具有最佳结局（1a级证据）。2.1核心肌力训练核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。Bakhtiary等[17]的一项交叉设计随机对照研究表明，4周的核心肌力训练可以减少腰椎间盘突出症患者的疼痛，并改善其功能（2b级证据）。2.2方向特异性训练与麦肯基（McKenzie）疗法所谓方向特异性训练，是指根据患者的个体情况，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉，其中最常见的就是麦肯基疗法。2004年发表的一篇系统评价发现[18]，对于腰痛患者，比较其他标准治疗，McKenzie疗法在短期内对疼痛的缓解和失能的改善要更显著（1a级证据）。另一些研究则发现[19]，其对疼痛、功能等的改善与力量训练及稳定性训练效果相当（2b级证据）。Long等[20]发表