全麻病人苏醒期摘要

全麻病人苏醒期躁动原因及对策全身麻醉患者在麻醉药物停用10～30min至手术完毕后，一般可在短时间内唤醒，但也可出现意识不清、嗜睡、定向障碍，甚至躁动不安等脑功能障碍。大多数病人麻醉苏醒期分为四个阶段：第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复出现自主呼吸，逐渐能自行调整呼吸道反射恢复清醒定义全麻病人苏醒期躁动(EA，emergenceagitation)：为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不恰当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或妄想思维等。EA是我们临床工作中经常碰到的问题，可能会导致病人出现许多并发症，如若处理不当，后果严重，甚或危及患者的安全。熟悉全麻病人苏醒期躁动对病人的危害、发病原因、机制、预防及其处理对临床工作有一定的指导意义。临床表现临床症状6.患儿常表现为激惹、不能停止的哭闹和无法安慰等1.患者表现为严重的焦虑和躁动，兴奋，极度烦躁、挣扎5.表现为剧烈的不协调“拍击”样运动4.多动、谵妄，有的病人试图坐起。2.气管导管的刺激不能耐受，有呛咳，企图拔除气管导管3.心率增快，血压升高，呼吸浅慢，血氧饱和度下降引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能机制术后不良刺激2术后催醒用药4术后并发症33麻醉用药31和麻醉相关的其他原因6病人本身的因素8手术原因37性别和年龄35一、麻醉用药术前用药如东莨菪碱、巴比妥类药物。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，阿托品也可致术后谵妄。一、麻醉用药静脉麻醉药麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高，而咪唑安定诱导躁动发生率为16.25%，低于上述3种药物。一、麻醉用药静脉麻醉药氯胺酮属于苯环己哌啶衍生物，属于非巴比妥类速效静脉麻醉药，它能够选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，起效快，作用时间短，常用于小儿手术的麻醉诱导。但氯胺酮对大脑边缘系统则表现出兴奋作用，致使大脑功能呈现分离状态，产生分离麻醉的现象。全麻后幻觉发生率高，在麻醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退，但大脑皮层兴奋性反而逐渐增强，机体应激性高，患儿麻醉苏醒期躁动发生率也高。一、麻醉用药吸入麻醉药吸入麻醉药具有容易控制、诱导和苏醒快的特点，目前在临床上应用比较广泛。地氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚是临床上常用的吸入麻醉药，但是吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动。临床研究中，研究者发现异氟醚和安氟醚在引起病人苏醒期躁动的作用是一样的。地氟醚和七氟醚术后躁动的发生率也较高。二、术后不良刺激术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，各种不良刺激引起术后躁动的发生比例，疼痛占99.44％、气管导管的刺激占65.77％，尿管刺激占11.11％，心理应激占15.55％，制动不当占4.44％，而前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动。三、术后并发症※术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。※生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。※其他的原因：低温，膀胱，尿管的刺激等，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。四、术后催醒用药术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率，有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率。多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药，可直接兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸频率及潮气量加快加大，同时有兴奋交感神经的作用但并非某种麻醉药的特殊拮抗剂。五、性别和年龄儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人。术后躁动的患者男性发生率为27.81％，明显多于女性14.39％。六、与麻醉相关的其他原因1.快速苏醒吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未完全恢复，对外界刺激呈高敏状态，患者容易出现苏醒期躁动。快速苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势。但是也有一部分学者认为，快速苏醒和EA并无太大关联。六、与麻醉相关的其他原因2.肌松药的残留作用。肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者拮抗肌松。六、与麻醉相关的其他原因3.术后止痛的不完善。各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。七、手术原因※可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发生率较高。※体外循环等手术操作所致的微量空气脑血管栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高。八、病人本身的因素1.病人的年龄流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。2.术前的焦虑状态术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性。八、病人本身的因素3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，EA发生率较一般病人高。躁动对病人的危害目前对躁动程度的分级标准尚不一致，常用的包括以下几种:Ramsay镇静程度的评分法1分焦虑或焦躁不安或两者均有2分合作,定合力正常,安静3分仅对指令有反应4分入睡,但对击眉间或强声刺激有敏感反应5分入睡,但对击眉间或强声刺激反应迟钝6分无反应镇静躁动分级法7.危险躁动病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去6.非常躁动虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身体制动，经常咬气管导管5.躁动适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静并且合作平静，很容易醒，可以服从指令3.安静难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。躁动分级法1平静睡眠2清醒，平静3易怒，异激惹，哭喊4难以安慰，无法控制的哭喊5无法安静，迷惑，谵妄评分为4分或5分的大多需要药物干预。躁动程度轻度：吸痰等刺激时稍躁动;中度：无吸痰刺激时也有挣扎,但程度不剧烈,不需要医护人员制动;重度：剧烈挣扎,需多人按住。躁动对病人的危害EA不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术都可能造成极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除静脉留置针、气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需要较多的人力来处理。躁动对病人的危害在病人躁动时，交感神经兴奋，病人的循环系统负荷增加，导致血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症，对一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。术中预防2保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环、水电解质及各个系统的稳定以及平衡4术前预防31全麻苏醒期躁动的预防良好的术后镇痛33一、术前预防（一）术前心理干预：术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力以外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。一、术前预防（二）术前用药术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA，做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。二、术中预防药物预防有对3~7岁的小儿研究发现，在手术结束前5min，给予右美托咪啶0.15μg/kg能有效的抑制术后躁动。也有些研究者发现在拔除气管导管前静脉给予曲马多1-2mg/kg可以预防手术拔管期躁动。曲马多是一种中枢性镇痛药，而且与传统的阿片类镇痛药相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。二、术中预防全麻药物的配伍应用诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，使用也非常广泛。因此我们在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，研究认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法。二、术中预防有研究表明硬膜外麻醉复合全麻可预防全麻术后躁动的发生，研究者认为硬膜外复合全麻有血流动力学稳定，减少全麻用药，缩短苏醒时间，而且易于开展术后镇痛等优点，有利于减轻病人术后的疼痛，而术后疼痛往往是病人术后躁动发生的原因，因此可以降低全麻术后躁动的发生率。三、良好的术后镇痛不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果。四、保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。全麻苏醒期躁动的处理全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床上的难题。对发生躁动的病人主要根据发生躁动的原因，对症处理，在没有发现躁动原因的时候首先注意的是加强护理，防止意外事件的发生。气管导管的刺激、尿潴留的不良刺激也要给予处理，患者术后符合拔管的标准时可拔除气管导管，减少其对病人的刺激。在消除病因后躁动仍持续，在呼吸循环不稳定的情况下慎用镇静催眠药物，对于呼吸循环不稳定得到纠正后的病人和无呼吸循环紊乱、低氧血症的病人，可适当应用镇静催眠药。全麻苏醒期躁动的处理对于EA的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。全麻苏醒期躁动出现后的处理首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用及术后镇痛不完善，然后再根据躁动的情况来处理。①保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；②镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.5~5mgIV，，氟哌啶醇成人0.5~5mgIV，但此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。EA出现后的处理：全麻苏醒期躁动出现后的处理EA出现后的处理：在临床工作中较常用到的还有Propofo