环磷酰胺治疗同意书

第一军医大学附属南方医院样板特殊治疗同意书第1页患者姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：××××××入院时间：目前诊断：拟行治疗：环磷酰胺治疗每次g每月次计划治疗月现与病人（或家属、单位领导）详谈环磷酰胺治疗的需要性、以及环磷酰胺治疗中治疗后可能发生的意外问题。一、需要性：诊断已基本明确，是应用环磷酰胺药物治疗的适应证，此药能控制病情发展，治疗后病情可能会有所好转。二、可能发生的不良反应1、胃肠道毒性反应，出现食欲减低、恶心、呕吐、腹泻等。2、骨髓抑制，表现外周血象白细胞、血小板减少。3、膀胱炎，表现尿频、尿急、尿痛、血尿等。4、偶尔发生肝脏损害，出现转氨酶升高、胆红素升高。5、可能出现其他的并发症，如精子减少、月经不调、闭经、脱发等。以上的毒副反应我们积极进行防治，尽量不让其发生，如一旦发生轻则会增加病人痛苦，重则可引起重要脏器功能衰竭，甚至可危及病人的生命。谈话医师：年月日谈话医师：年月日经谈话医生详细解释，本人（或家属、单位领导）对以上内容已经理解，知道环磷酰胺治疗的风险，但为了解除本人（病人）的病痛，愿意与医生共同承担风险，同意应用环磷酰胺进行治疗。本人（或家属）还郑重授权医师在实施治疗中，如出现治疗前无法预料告知的特殊情况，为了抢救本人（病人）的生命或为了本人（病人）根本利益，医师可根据具体情况，而采取必要的救治措施。同意治疗人签名：与病人的关系：年月日第一军医大学附属南方医院样板特殊治疗同意书第2页注：①国家卫生部明确规定，需取得患者书面同意方可以进行的医疗活动（包括特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。②为了预防纠纷发生，找病人（或家属）谈话，最好是2名医师在场，谈话完后分别在“同意书”里签名。2名医师中必须有1名是本院的医师，如果只1名医师必须是本院的，不能由进修医师替代，这是《医疗事故处理条例》所规定。注：科室医师不必打印此页。病案检审室拟定2002年11月