中医内科学笔记

1中医内科学复习材料第一章肺系病证第一节感冒【概说】一、概念：是感受触冒风邪，邪犯卫表所致的外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。发病季节：四时皆有，尤以冬春两季为多。称谓：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。伤风——感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。重伤风——病情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。时行感冒——感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行者。二、沿革：1、《内经》中即已有外感风邪引起感冒的记载。《素问·太阴阳明》篇说：“伤于风者，上先受之。”《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热。”指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。2、《伤寒论》认识到感冒有中风、伤寒之别。太阳中风——桂枝汤证；太阳伤寒——麻黄汤证。3、《诸病源候论》起，又倡“时行之邪”致病之说。4、宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的原则。感冒病名出自北宋《仁斋直指方》，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”元《丹溪心法·伤风》指出病位在肺，治疗大法——“宜辛温或辛凉之剂散之。”5、至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。《医学心悟·论汗法》：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”三、讨论范围：以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本篇内容进行辨证论治。【病因病机】感冒病因病机示意如下：寒湿皮毛卫表不和风化包夹肺卫疏懈肺卫外邪乘袭热（燥）暑口鼻肺失宣肃1、卫外功能减弱，外邪乘袭致病（发病学）：2、病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。3、病理属性有寒热两大类别：4、病理变化：感受风寒湿邪——风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；感受风热暑燥——风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；如挟有时行疫毒——传变迅速，病情多重，或变生它病。5、预后转归：一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。【诊查要点】一、▲诊断依据1、临证以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。2、时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。3、病程一般3~7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。24、四季皆可发病，而以冬、春两季为多。二、病证鉴别1、▲感冒与某些温病早期的鉴别病名要点感冒风温（温病早期）临床特征多无发热或发热不高，服解表药后，汗出身凉脉静而渐愈，病程多不超过一周，多不传变。寒战发热甚或高热，汗后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且常见传变入里之候：神昏、谵妄、惊厥、出血等。病机正气不足，邪犯肺卫正气不足，疫毒内犯发病特点四季皆有，但冬、春多发，具相兼性、转化性有季节性传染性强，发病急骤，病情重笃，症状相似。2、▲普通感冒与时行感冒的区别病情全身症状传变特点普通感冒较轻不重（初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等少有气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行性时行感冒较重显著（常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛）可传变（化热入里，继发或合并它病）具有广泛的传染、流行性【辨证论治】一、▲邪在肺卫，辨证属表实证1、区分风寒与风热鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症汗液舌脉病理变化风寒证恶寒重，发热轻流清涕，痰吐稀薄色白，咽不痛无汗舌苔薄白，脉浮紧风寒束表，肺卫失宣，卫阳被郁，肌表皮毛闭塞风热证身热较甚，微恶风咽痛明显，流黄涕，痰粘或黄汗少舌苔薄黄，边尖红，脉浮数风热犯表，肺卫失和，营卫不和，皮毛疏泄不畅2、辨不同兼邪鉴别要点类别恶寒发热的轻重兼症舌脉暑入夏时常发热，或午后热甚，微恶风寒肌肤灼热，汗少，口渴引饮，食少，心烦，倦怠无力，咳嗽少痰，舌苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数燥恶寒，发热头痛鼻塞，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄脉象浮弦湿身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中粘腻，大便稀溏，面色淡黄舌苔白腻脉浮濡二、治疗要点——解表达邪；治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。三、证治分类：1、风寒束表证——恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧病机：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。治法：辛温解表代表方：荆防达表汤2、风热犯表证——身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤；咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕，舌苔薄白微黄，脉浮数病机：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。治法：辛凉解表3代表方：银翘散、葱豉桔梗汤加减。3、暑湿伤表证——夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛；心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶。舌苔薄黄而腻，脉濡数。病机：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。治法：清暑祛湿解表代表方：新加香薷饮加减。附：虚体感冒：一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反复感邪，缠绵难愈。二、机理：气虚感冒：卫气不固，外邪乘袭，气虚托送无力，邪不易解。阴虚感冒：阴津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。三、治疗原则：当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，重伤正气。四、证治分类：1、气虚感冒——恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。病机：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。治法：益气解表代表方：参苏饮加减2、阴虚感冒——身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。病机：阴亏津少，外受风热，表卫失和，津液不能作汗。治法：滋阴解表代表方：加减葳蕤汤化裁。第二节咳嗽【概说】一、概念：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。二、沿革1、咳嗽病名最早见于《内经》，并有专篇论述“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，指出咳嗽病位在肺。2、隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。寒咳：外感寒邪所致的咳嗽3、明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类4、清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则5、清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病，创立温润、凉润治咳之法。三、讨论范围：急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本篇互参。久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。【病因病机】★“六气皆令人咳，风寒为主。”★咳嗽病因病机示意图如下寒肺卫不强肺气上逆外感风热肺冲击声门暴咳燥（口鼻皮毛）祛邪外达兼迁肺上气延犯不反火布复肝干津夹情志———肝火火（热）阴虚痰4内伤酒食———脾湿饮（寒）阳虚气虚久病、体虚——肺（肾）虚1、咳嗽的病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，常以风为先导，夹寒、夹热、夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺所致，病理因素主要为“痰”与“火”，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别2、主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。3、咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。【诊查要点】一、诊断依据：主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。【辨证论治】一、辨证要点▲1、辨外感内伤：外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。2、辨证候虚实：外感咳嗽，一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急▲两者相互关系如何？外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，由邪实转为正虚，成为内伤咳嗽；内伤咳嗽，久则肺脏虚损，阴伤气耗，卫外不强，容易因感受外邪而引发或加重。由此可见，外感咳嗽与内伤咳嗽之间常可互为因果，相互转化兼夹二、治疗原则：咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。★治疗咳嗽，为什么不能见咳止咳？咳嗽是人体驱邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理，审证求因，才能收到较好的效果。同时，咳嗽的轻重虽然可以反映病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应仔细辨别，慎加处理。三、证治分类（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证——主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。病机：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤+止嗽散加减。2、风热犯肺证——主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。病机：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮加减。3、风燥伤肺证——主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。5病机：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤加减（二）内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证——主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。病机：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散+三子养亲汤加减。2、痰热郁肺证——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。病机：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热肃肺，豁痰止咳。代表方：清金化痰汤。（清金化痰栀子芩，知丹贝母瓜蒌仁，桔梗桑白麦陈配，茯苓甘草共合斟）3、肝火犯肺证——上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。病机：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泄肝，顺气降火。代表方：黛蛤散合泻白散加减4．肺阴亏耗证——主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。舌脉：舌质红、少苔，脉细数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，化痰止咳。代表方：沙参麦冬汤