不良事件鱼骨图分析

不良事件原因分析用药错误PDCA循环分析用药错误目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化给药错误发生率为01.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.护士各项给药操作合格率100%。3.严格执行交接班流程。4.不允许实习生单独操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。3.严格按照治疗流程正确给药。4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。3.护士长检查护士交接班流程是否规范。4.护士长督导检查PDA的使用情况。5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.损害最低化。科室：日期：年月日液体外渗原因分析病人因素患儿有外院住院史，病程较长，血管难扎其他因素认知因素护士因素未及时巡视病房风险意识差信息系统不完善静脉留置针穿刺技术不熟练护理人力不足未严格按照使用红霉素等高刺激药物的使用流程新生儿血管细且脆弱，容易肿胀操作过程中未注意红霉素为高刺激药物护士评估患者血管知识缺乏缺乏静脉使用红霉素的注意事项知识护士思想不重视工作强度大患儿脑发育不良，不会哭闹，且易动，不易固定穿刺处