乙型肝炎的防治

1乙型肝炎的防治与职业防护首都医科大学附属北京佑安医院郭彩萍2肝炎流行现状2006年全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示：1～59岁人群中HBsAg携带率已从1992年的9.75%降至7.18%2009年世界肝炎日公布：全球有3.5亿乙肝病毒携带者，1.3亿丙肝病毒感染者按目前HBsAg携带率推算,我国仍然有携带者约9300万人每年有150万人死于乙肝和丙肝每年近30万人死于肝癌3肝炎流行现状我国是一个“肝炎大国”每年报告乙肝发病100万例丙肝病毒感染者较以往虽有减少，但仍高达近1000万人甲肝也时有发生4病原学HBV属嗜肝DNA病毒，完整的病毒颗粒分为包膜和核心两部分包膜蛋白为HBsAg核心为环状双股DNA、DNAP、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很强对低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂均能耐受煮沸10min、0.5%过氧乙酸、含氯消毒剂可使其灭活乙肝病毒6Dane颗粒:42nm，完整的HBV颗粒小球形颗粒：直径22nm数量最多管形颗粒：22×40～400nm★后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性病原学HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒8乙肝病毒基因组3.2kb的部分双链DNA，正负链负链（L链）有四个ORFS基因：前S1区、前S2区、S区C基因：编码核壳,最保守区段,免疫攻击靶位X基因：调节基因转录水平（cP）P基因：编码末端蛋白、逆转录酶和RNA酶HcccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染根源9病毒编码蛋白S区：结构蛋白，提供保护性抗原主蛋白:即HBsAg大蛋白:为病毒颗粒的必要成分小球型管型颗粒:由主蛋白/中蛋白组成前S蛋白:有很高的免疫原型，可强化对S蛋白的免疫应答。病毒与细胞结合的附着点S区基因突变：密码子145甘氨酸—精氨酸突变10病毒编码蛋白C基因：分为前C区和C区前C区：编码合成HBeAg前体蛋白C区：合成HBcAg，构成核心颗粒，有高度免疫原性前C基因变异前C区发生突变时，1896位的A被G替代，TGG－TAG（终止密码），HBeAg不能合成。但HBVDNA仍阳性，HBcAg仍能合成，传染性仍较大11HBx蛋白与P蛋白HBx:与病毒复制调节和细胞因子相关激活增强子和启动子的转录功能整合病毒编码的HBx与肝癌有关P蛋白:参与病毒复制的全过程，如基因组的包装信号,DNA合成，编码末端蛋白,聚合酶,RNA酶H等P区基因突变：拉米夫定耐受突变（YMDD变异）12HBV血清标志物及其临床意义HBsAg，俗称“澳抗”出现时间：HBV感染后1～6个月，平均70天高滴度－高复制水平低滴度－感染恢复期或病变高度活动,病毒和抗原部分清除持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBsAg本身有抗原性而无传染性13抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全14HBeAg病毒复制：常与DNA一致“＋”慢乙肝多病变活动“-”未必示病毒不复制生物学意义：靶抗原之一,HBe/cAg与HLA－I协同，诱导宿主免疫应答15抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe出现一般标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV-DNA仍阳性，为前C基因变异所致易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差16HBcAgHBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白一般血清学方法检测不到HBcAg，只能检测到抗-HBc可终身阳性17抗-HBc产生早、持久、有较高的血清水平抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强，抗HBc最持久18其他HBV-DNA病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法DNAP（DNA多聚酶）逆转录酶，也是直接反应病毒复制的指标之一HBxAgHBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用19HBV的基因型HBV有7种基因型，命名为A～G型型间全部核苷酸序列差异8%或更高基因型有强烈的地域差异我国主要为B型和C型20流行病学传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源传染性的强弱与病毒的复制状态有关乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强21传播途径血液传播、（输血、血制品、医疗器械等）日常生活（伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）母婴传播性传播22乙肝病毒感染的分期复制期：免疫耐受期复制期：免疫清除期非复制期（低复制期）慢性携带者痊愈肝硬化痊愈死亡静止性肝硬化慢性乙肝肝硬化急性肝炎肝癌死亡乙肝临床特点潜伏期：1～6个月临床类型：正常肝脏肝炎病变肝脏慢性乙肝肝硬化27急性乙肝病理特点病理特点：以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理基本相同，但后者相对较轻急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞29急性乙肝的临床表现急性黄疸型肝炎特征发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期黄疸前期黄疸期恢复期30发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高黄疸前期31病程2～6周，平均3周发热好转，出现黄疸尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛黄疸期32恢复期肝炎后高胆红素血症3335急性无黄疸型肝炎整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型临床症状、体征及肝功能损害程度较轻36慢性乙肝定义肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月许多病人以慢性肝炎为首发表现病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点有明显的纤维组织增生或间隔形成37慢性乙肝的临床表现轻度者表现可不典型乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛、纳差、腹胀面色灰暗，慢性肝病面容病情重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育可有肝脾肿大少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少38淤胆型肝炎病理特点炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成临床表现起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅化验：ALT轻度升高,TB显著升高,以结合胆红素为主(70%);γ-GT、ALP及胆固醇明显升高39重型肝炎急性重肝：起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等40重肝的病理特点急性重肝：肝细胞为大块状坏死（坏死面积2/3）或亚大块坏死，肝细胞再生不明显亚急性重肝：亚大块状肝坏死,可有肝细胞再生慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块状或亚大块状肝坏死为特征亚急性肝坏死42重型肝炎的特征性临床表现极度乏力消化道症状进行性加重，恶心、呕吐、顽固呃逆黄疸迅速进行性加深（每天上升17.1mol/L）出血倾向进行性加重腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征可出现肝性脑病表现肝浊音界缩小酶—胆分离凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%43各型重肝的临床特点急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月44重型肝炎的常见并发症消化道大出血腹水肝肾综合征肝性脑病继发感染45实验室检查ALT、ASTT·Bil、D·BilALB、GLOPTT、PTAAFPGGT、ALP46乙肝的治疗47急性乙肝的治疗治疗原则：以休息、营养、保肝等一般治疗为主一般治疗：休息、营养对症治疗：选用3～4种药物保肝药物：水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等。解毒剂：谷胱甘肽、硫普罗宁降黄疸药物：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等；糖皮质激素、苯巴比妥等中药微生态制剂抗病毒治疗：一般不需要48慢性乙肝的治疗治疗原则：保肝、支持、抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗-干扰素（INF-）拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定氧化苦参碱其他：膦甲酸、泛昔洛韦、胸腺肽等49重型肝炎的治疗治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，根据情况抗病毒治疗，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会50重型肝炎的治疗措施早期诊断，及早卧床休息维持水、电解质、热量平衡抗病毒治疗免疫调节治疗防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、促肝细胞生长素、生长激素预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病；防治肝肾综合征；预防和控制感染51乙肝的预防管理传染源血液/体液隔离切断传播途径母婴阻断保护易感人群被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗—一类疫苗53乙肝职业暴露及暴露后预防高病毒含量的血液经伤口，仅0.004ml即足以使受伤者感染HBV提高防护意识；加强自我防护职业安全教育接种疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是预防职业暴露后感染的有效措施54乙肝职业暴露及暴露后预防工作前自我检查，发现手及前臂有破损时，尽量避免采血采血、输液等操作时应戴手套、帽子、口罩、穿长裤和不露足趾、背的工作鞋发现手套破损或被血液污染应立即更换用后锐器应直接放入利器盒中，容器不可过满工作时不随意接触眼、鼻和皮肤，不随意接听电话、整理头发重视工作环境的清洁消毒55乙肝职业暴露及暴露后预防暴露后应急处理针刺伤后，将刺伤部位即刻从近心端向远心端挤压，使其排出血液，然后用流动的净水或肥皂水冲洗，最后用碘酒或碘伏、酒精等消毒刺伤部位24h内注射乙肝免疫球蛋白200～400IU，并接种乙肝疫苗3针，每针20μg，接种程序为0、1、6个月建立医院职业暴露报告系统，对暴露后人群进行随访谢谢！