HACCP文件审核指南DOC20(1)

分析前质量保证第六师奇台医院检验科1996年2006年分析前68.2%61.9%分析中13.3%15.0%分析后18.5%23.1%2006年检验误差分布图分析前分析中分析后++检验误差0102030405060701996年2006年1996、2006检验误差分析图分析前分析中分析后分析前阶段质量保证工作的内容及重要性●“分析前”定义：按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。●工作内容：申请科学合理性患者准备标本采集运送●重要性：保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。如溶血标本、脂血标本……检验信息的不正确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者的及时诊治。患者准备标本的运送标本的正确采集拒收经典案例分析一、患者准备“标本流”的概念患者自身因素对结果的影响检验科采集标本流：保存运送前处理分析保存留验销毁处理脂血体位运动情绪生理药物溶血可变因素固定因素年龄民族性别止血带捆扎患者状态①情绪激动、兴奋、恐惧WBCHb②生理：峰值谷值变化范围%K14-1623-15-10Hb6-1822-248-15TSH20-27-135-15醛固酮2-412-1460-80生长激素21-231-21300-400Hb4%ALT7%HCT6%AST9%ALP9%K1%TG6%Ca4%T411%③体位：ALT、AST、LDH、CK↑GLU、K、Na、Ca、ALB等变化④运动：劳累或冷热空气刺激——WBC↑K、Na、Cl、Mg↑GLU↑PT↓、血细胞分析假凝集ALT、AST、BUN↑WBC、Hb、PLT↓PH↓⑤药物：输液电解质糖右旋糖酐青霉素血溶血：正常离子类K2.0Na0.8Cl1.1Ca1.0酶类ALT2.2AST3.6LDH8.0CK14肾功GLU1BUN1.1Cr2.0UA0.5⑥溶血：被分析物分布不均血清或血浆中水分被取代干扰吸光度⑦脂血：空腹或进食12h后避免脂肪乳输注后立即采血⑧饮食：标准餐TG50%、GLU15%↑高蛋白、高核酸食物BUN、UA↑高脂肪食物TG↑↑↑餐后乳糜血影响多个项目准确性解决：空腹、进食后12h（注意：空腹过长，GLU、蛋白质↓、胆红素↑）急诊项目、影响较少项目不受限制三、标本的正确采集1、必须满足检测结果正确性的客观要求2、检测结果必须能真实客观反映患者当前病情尽可能避免一切干扰因素！“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验！”原则推荐采血次序：几点问题：一、为什么抗凝血管严格要求标本量？血液比例过高——由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块。血液比例过低——抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。二、为什么凝血标本常常拒收？凝血因子含量甚微。血量少——PT延长；血量多——FIB增高。二、为何要使用凝胶管？含分离胶，离心后可使红细胞、血清隔开，延长标本稳定性（如血糖3天内稳定）血培养凝血免疫生化血型血流变血常规采集注意事项严格控制采样时间。采集最具代表性的标本。采集的标本要合乎要求。标本标示要准确。努力做好患者配合工作。采样时间控制——最佳采样时间的选择1、最具“代表性”的时间：基本原则——晨起空腹2、阳性率最高的时间：尿常规：晨尿（浓缩）培养：用药前（血培养在寒战或高热开始前1h）3、对诊断最有价值的时间：病毒感染抗体：急性期及恢复期取双份血清采取最具代表性的标本●大便——黏液、血液●痰液——防止唾液混入●末梢血——防止组织液混入●骨髓、脑脊液穿刺——防止外伤性血液渗入●输液患者——输液后1h采样●静脉采血时患者应坐位或卧位，止血带1min内采血，回血后立即松开⊙昼夜节律影响⊙饮食影响⊙平静、休息状态时降低运动影响⊙参考区间多以空腹血标本确定、采取最合乎要求的标本●抗凝剂、防腐剂的正确使用●防溶血、防污染●容器洁净度或无菌度：24h尿中某些成分需加防腐剂、细菌培养绝不能有防腐剂、微量元素对洁净度要求最高●防止过失性采样：采错部位、用错真空管●防止边输液边采血●采集标本运送间隔时间及运送条件唯一性标识防止贴错标签！努力做好患者配合工作●解释工作:检验目的及注意事项；消除患者恐惧心理●避免饮食、药物影响●由患者自行留取标本时，告之留取方法、注意事项四、标本的运送专人运输医护人员、经培训护工保证标本输送途中的安全性过度震荡、容器破损、标本污染、标本及唯一标示丢失、标本对环境的污染、水分蒸发等保证输送的及时性采集后及时送检五、标本的验收唯一性标识：错误、模糊不清、脱落、丢失用错容器、容器破损难以补救溶血、脂血严重抗凝血中有凝块、该抗凝未加抗凝剂、抗凝比例不正确（ESR、PT）标本量不足者输血、输液中采集的标本采集标本离送检时间过长细菌培养被污染该加防腐剂未加防腐剂导致标本腐败不应接触空气的接触了空气注：拒收如有困难，检验科将与医生及时沟通，提出意见。如仍继续检测，则在报告单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒可能对结果产生的影响。六、案例分析一、高血钾的谜底案例1：某日，一患者生化结果：K：8.35、Na：138.4、Cl：102.5、Ca：1.82（前一天结果均正常）。核对标本，无溶血等异常外观。遂报告危机值，并询问临床医生，医生告知该患者无任何不适，结果与临床不符。笔者询问护士，护士表示采血过程无异常，既没在输液同侧抽血，也及时由护工送检了。经笔者提醒，护士说：“患者血管不好抽，最后发现生化管标本少，血常规反正需血量不多，我就将血常规管里的血倒了点到生化管里。”经重新抽取标本复查，患者离子结果完全正常。结论：血常规使用的抗凝剂是EDTA-K2,少量K由血常规管进入生化管中，导致K，而EDTA同时又螯合了部分Ca，导致Ca案例2：血K：10、GLU：3.0，患者无高血钾、低糖症状。经了解，标本为前一天采集护工忘记送检。结论：标本久置，胞内K释放使K上升，而糖被酵解，使GLU下降案例3：血K：9.8、TP：36、ALB：22，GLU：28,患者无高钾、低蛋白、高糖症状，采血时患者正在输液。经了解，护士嫌患者抽血困难，擅自违规在输液一侧拔掉输液管，回放血入采血管内。结论：患者在补钾、补葡萄糖可使标本被稀释。二、偷梁换柱某医院泌尿外科，查看一个泌尿系统感染患者尿常规时发现所有项目均正常，但是前日结果是WBC3+，与检验科联系后检验科对原标本复查未发现异常，重新留取尿标本检测发现WBC2+。后来真相传出，护工送检时，路上跌了一跤，把一个试管里的尿液洒了，怕出事情，于是接了一点自己的尿送检。四、全面延长的凝血指标某急诊患者初步判断支气管急性发作，为排除肺栓塞，加查了凝血。可结果令医生吃惊：APTT100秒、PT50秒、TT60秒，患者并无出血症状。经复查，患者血凝各项指标均正常。经了解，护士错用EDTA管（紫）抽血，发现错了，把血倒入枸橼酸管（蓝）送检。结论：Ca离子是凝血的IV因子，是参与凝血的关键部分。EDTA将血浆中Ca离子完全拮抗（枸橼酸盐只是部分结合Ca离子），使得凝血IV因子大量缺乏，导致凝血时间延长。