分析过程的质量管理

分析过程的质量管理检验结果的预期目标问题1依靠室内质控能达到a目标吗？概念•第一种情况,各测试结果很接近,精密度好,平均值与真值很接近,正确度好。既精密,又正确,称为准确度好。这是分析工作者所追求的。•第三种情况测试结果离散度大,精密度差,导致不确定度大。但测试结果对称地分布在真值周围,没有系统误差,正确度好。可通过增加测量次数,用多次测量的平均值来估计被测真值,从而提高其准确度。临床样本只测一次，所以不适用概念•精密度(Precision)定义为在规定条件下独立测试结果间的一致程度。是检验方法、仪器、试剂盒性能分析的第一位；•随机误差：重复测定值间的不一致性，误差可正可负，亦无固定的大小，也称随机变异、偶然误差等；概念•标准差（S）是各重复测定值对于均值的离散程度指标，标准差大小反映该检测系统的不精密度水平。•变异系数（CV%）：S/X*100%•不精密度分为批内、批间、日间水平等，•实际工作中关心检测系统的总的不精密度。几个相关概念•系统误差：准确度的度量是以二者间的不一致性（偏倚）来表示，具有一定的方向和大小；•方法学自身的特异性、受干扰的程度、基质效应；•病人结果可报告范围（线性、分析范围）处理不当也可引入不准确度。•通过方法学比较实验、校准验证、留样再测等检出。几个概念•正确度(trueness)定义为由大量测试结果得到的平均数与接受参照值间的一致程度。正确度的度量通常用术语偏倚表示。•偏倚(bias)指测试结果的期望与接受参照值之差,它是系统误差的总和,可能由一个或多个系统误差引起。几个概念•准确度(accuracy)定义为测试结果与参照值间的一致程度。当这个定义用于一组测试结果时,它由随机误差分量和系统误差即偏倚分量组成。•相对准确度：测定均值与真值的一致性。•只作一次测定，不准确度—系统偏倚，不精密度—随机误差；概念•准确度与正确度的主要的区别有两点:󰀁•对任何一次观测值,都可以提其准确度,而正确度是相对于大量测试结果而言。•当准确度的定义用于一组测试结果时,它由随机误差分量和系统误差即偏倚分量组成。而正确度只由系统误差即偏倚分量组成,不包含随机误差分量。几个概念•当一份分析报告标明了这批数据的偏倚(表明了正确度)和相对标准偏差(表明了精密度),也就标明了这批数据的准确度。•由于准确度是建立在精密度与正确度双重基础之上,在提到准确度时,正确度的概念是不可缺失的。必须同时提到精密度与正确度两个概念,才能对准确度有正确的了解。从误差理论来看,精密度与随机误差有关,而正确度与系统误差有关。室内质控•室内质控的目的•将质控品与病人样品一起作检验分析，以质控品结果来反映分析过程的质量情况；•监测检测系统(人员、仪器设备、试剂及校准物质、方法）及环境条件的稳定性；主要反映精密度，几乎不反映准确度。•主要作用：同一患病个体前后结果的一致性。室间质控•室间质评的目的•室间质评就是利用同组实验室的均值及个体实验室的偏差，来反映每个实验室的正确度，正确度的主要作用——检验结果互认，即不同实验室的结果可比。EP文件要求：同组实验室数量不得少于十家！标准品—准确度质控品—精密度、系统稳定性质控品的选择•稳定性好，有效期长，参数长期使用，降低平行比对风险•开瓶稳定性：减少浪费，减少质控品原因假失控•易于使用：液体——干粉，瓶间差小、复溶引入误差•基质效应小：与样本的基质状态相近•定值—非定值•质控品浓度水平选择质控品的选择•质控数据分析软件•能提供同行比对数据平台•储、运条件有保障室内质量控制—质控图质控图的绘制•设定均值：•选择稳定性长的质控品，不能经常换批号；•至少20次质控结果计算均值，作为暂定均值；•经过几个月（如六个月）的不断积累和调整，设立常用均值；•各实验室应对新批号的质控品自行确定均值；•必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定均值；•定值质控品的标定值只能作为确定均值的参考。质控图的绘制•均值变动：•质控品批号更换；•新批号质控品与当前使用的质控品一起测定；•仪器维修、项目校准等使质控结果有变动时；•至少20次质控结果计算均值，作为暂定均值，标准差借用原批号；•系统磨损、备件老化等较长时间的偏差累积；•*均值不能随意变动，必须有证据支持！*质控图的绘制•设定均值：•血细胞计数质控物的测定应在每天的不同时段至少检测3天，至少使用10个检测结果的均值作为质控图的中心线；•出凝血检验的质控物至少检测10天，至少使用20个检测结果的均值作为质控图的中心线；•出凝血检验更换新批号试剂或仪器进行重要部件的维修后，应重新确定质控物的均值；质控图的绘制•标准差•根据至少20次同一批号(至少三个批号?)质控测定结果，计算出标准差，作为暂定标准差；•以此暂定标准差作为下个月室内质控图的标准差进行室内质控；•经过连续几个月的累积和调整，建立质控品在有效期内的常用标准差；•使用的数据量越大，标准差估计值越好。标准差不能无限制减小，否则失控率会明显增高。标准差的大小*标准差应1/3最大允许误差（TEA）；《临床生化检验常规项目分析质量指标WS\T403-2012》质控图的绘制•绘制质控图及记录质控结果•根据质控品的靶值和标准差绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度）或不同浓度水平的Westgard多规则质控方法等；•一般在定量测定每批（不超过24小时）样品时，至少使用两个浓度水平的质控品。两点决定一条直线！问题2一个水平的质控品能否达到目的？2质控物的位置和频度•分析批：每一分析批可视为一天、一个工作班次、或每一具体的测定批次。•Clia’88规定:生化检测最大批量的时间为24小时,血细胞检测为8小时。•每一分析批内两个质控物的位置、顺序、间隔、或时间依赖于特定的测定过程及实验室的具体要求。质控物的位置和频度•一般来说，应在一批中把质控样本的位置随机分配；好处：误差是随机出现的，检出能力较好；•有时，则可在检测病人标本之前分析质控物，这样即可在进行分析前判断测定过程是否处于在控状态，如早晨上班仪器冲洗、试剂加载、标定等操作，检测系统状态变化较大，先做质控可以更好地监控。•而关机质控与之结合则判定夹在两个质控物之间的样本批次结果可信，但如果关机质控失控，当日所有分析样本如何处理，能全部“召回”吗？•所以样本数量较大或时间跨度较大时，可酌情插入质控物；质控物的位置和频度•在实际工作中，可以考虑把病人标本夹在高、低两个质控物之间进行测定；即用高、低两个水平质控物形成“闭合区间”；•在实际工作中，当检测系统有大的因素变化时，可以考虑加做质控物：如白班、夜班交接，人员发生变化时（同时也明确责任），同一项目同一检测系统多瓶试剂，工作中试剂转换时（也可定期进行评估），仪器维修、保养后，质控、校准验证、留样再测、比对？选取最适合的方式！性能验证时每批测试都必须有质控跟随（见EP-5、EP-9、EP-15）。问题3仪器维修后只进行室内质控能否说明患者结果可发布？常用质控规则的符号和定义•质控规则是解释质控数据和作出质控状态判断的决策标准。•质控规则以符号AL表示•A是测定质控标本数或超过质控限（L）的质控测定值的个数•L是质控限。•当质控测定值超过质控规则所规定的质控限时，则判断该分析批违背此规则，视为失控。•例如，12s质控规则，其中A为一个质控测定值，L为X±2s，当一个质控测定值超过X±2s时，即判断为失控。12s警告规则在某水平的控制值超出±2s限值时，为12s符合规则。须注意的是：这里将符合该规则的结果定为是有问题，发出警告；不是失控。12s(1-2s)：一个质控测定值超过X±2s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的警告限。13s失控规则1个质控测定值超过质控限。此规则对随机误差敏感。sX－313s(1-3s)：一个质控测定值超过X±3s质控限。传统上，这是作为Levey-Jennings质控图上的失控限（随机误差）。22s失控规则2个连续的质控测定值同时超过或质控限。此规则主要对系统误差敏感。有2种表现，同一个水平的控制品的连续2次控制值同方向超出或限值，是失控的表现。在1批检测中，2个水平的控制值同方向超出或限值，是失控的表现。超过2ssX－2sX－222s(2-2s)：两个连续的质控测定值同时超过X-2s或X+2s质控限,提示系统误差。R4s失控规则同一个水平的控制品的连续2次控制值差值大于4s，是失控的表现。在1批检测中，2个水平的控制值的Z分数之差大于4s，是失控的表现。此规则主要对随机误差敏感。是系统误差的表现。本规则有2种表现：一是1个水平本规则有2种表现：一是1个水平的控制品的连续4次控制值超出了或的限值，如图的右侧所示；二是2个水平控制品同时连续2次的R4s(R-4s)：在同一批内高和低质控测定值之间的差值超过4s，提示随机误差。其它常用质控规则的符号和定义•31s(3-1s)：三个连续的质控测定值同时超过X-1s或X+1s。•41s(4-1s)：四个连续的质控测定值同时超过X-1s或X+1s。•7X(7-X)：七个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。•7T(7-T)：七个连续的质控测定值呈现出向上或向下的趋势。•8X(8-X)：八个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。•9X(9-X)：九个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。•10X(10-X)：十个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。•12X(12-X)：十二个连续的质控测定值落在平均数（X）的同一侧。41s失控规则有连续4次的控制值超出了1s限值。是系统误差的表现。本规则有2种表现：一是1个水平的控制品的连续4次控制值超出了限值，另一种是2个水平控制品同时连续2次的控制值同方向限值。10x失控规则有连续10次控制值在均值的一侧，是系统误差的表现。本规则也有2种表现：一是1个水平的控制品的连续10次控制值在均值的同一侧；另一种是2个水平的控制品同时连续各有5次的控制值在均值的同一侧。连续10次在均值一侧两个质控品同时连续5次在均值的一侧质控规则的应用•通常有六个质控规则，即12s，13s，22s，R4s，41s，10X质控规则；•启动信号：12s规则作为警告规则，启动其他质控规则以助于数据的快速判断；但是同一水平同向频繁出现12s也一定是系统误差，因累积均值变化。•在控：只有当所有质控规则均判断分析批在控时；•失控：只要其中之一的质控规则判断为失控就被认定为失控。•即以12s规则作为警告规则启动13s，22s，R4s，41s，10X系列质控规则，•如果没有质控数据超过质控限，则判断分析批在控，并且可报告病人的结果，•如果一个质控测定值超过质控限，应由13s，22s，R4s，41s和10X规则来进一步检验质控数据。如果没有违背这些规则，则该分析批在控。如果违背其中任一规则，则判断该批为失控，•违背了特定规则可提示发生分析误差的类型。在实践中常由规则13s和R4s检出随机误差，而由22s，41s，10X规则检出系统误差。当系统误差非常大时，也可由规则13s检出。质控规则至少使用一个随机误差和一个系统误差规则失控原因分析•随机误差或系统误差•违背13s或R4s质控规则,很可能出于随机误差•发生随机误差时，提示了几种可能的原因：试剂或测定条件不稳定，计时、移液、或个人技术的变异的。•违背22s，41s或10X质控规则,很可能出于系统误差•失控信号的出现受多种因素的影响，如操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效、仪器维护不良、采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等。失控报告范例仪器名称雅培RUBY失控项目WBC失控日期2016-10-1仪器编号Jj-065质控品名称Hemaliquid质控品批号323877试剂名称？试剂批号？测定结果失控情况13S失控操作者王连明失控原因及纠正措施1、WBC的1水平出现超出上限的13S失控；（失控情况的描述）2、通过原质控品重测、新开质控品、或分析同一复合质控品的其它项目（如红细胞）是否失控，发现是质控品剩余量太少引起的随机误差。（原因分析）3、经新开