医疗护理文件记录

2014.4.13第十七章医疗护理文件记录一、体温单二、医嘱单三、护理记录单第二节护理相关文件的书写四、病室报告五、护理病历案例李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg舌下含服st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。问题：1.医生所开医嘱中分为哪些类型？2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？二、医嘱单概念：医嘱是医生根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是供医生直接开写医嘱所用，是护士执行诊疗、核查的依据医嘱分为长期医嘱和临时医嘱（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。（二）医嘱的种类长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。（三）医嘱的处理1.医嘱处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名2.医嘱处理方法：长期医嘱转抄至服药单、静脉输液单、注射单等转抄后在医嘱单上签全名停止医嘱签名后，在执行单或各种卡片上注销相应项目临时医嘱单姓名柯莲病区内科床号18床住院号20100796时间日期孟华李想X线胸片心电图血常规费金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮试（）10:302010-6-8执行者执行时间护士签名医师签名医嘱内容开始护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华李想孟华李想孟华李想孟华李想备用医嘱长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。3.医嘱处理的注意事项（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。（2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。（4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。姓名柯莲科别内科床号18住院号20100796记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单四、病室报告交班顺序：先出后入再重点书写内容（交班内容）1．出院、转出、死亡患者2．新入院或转入的患者3．危重患者4．手术后患者5．准备手术6．产妇7．老年、小儿和生活不能自理的患者8．病情突然有变化的患者五、护理病历（一）入院评估单（二）护理计划单（三）护理记录单（四）出院评估单自测题一、单项选择题1、病人出院后病案应保管于（）A．出院处B．住院处C．医务处D．护理部E．病案室2、护理文件的书写原则不包括（）A．客观、真实、准确、及时、完整B．文字生动、形象C．内容简明扼要D．应用医学术语E．记录者签全名3、因抢救危急病人，未能及时书写护理记录，应在抢救结束后（）小时据实补记。A．2B．3C．4D．6E．84、医嘱的内容不包括（）A．护理常规B．饮食种类C．体位D．给药途径E．药物批号5、对医嘱种类不正确的描述是（）A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24小时以上C．长期医嘱在医生写明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24小时以内E．长期备用医嘱须由医生写明停止时间后方为失效6、属于临时医嘱的是（）A．低盐饮食B．氧气吸入C．病重通知D．大便常规E．维生素C0.2tid7.临时备用医嘱的有效时间是（）A．6小时B．12小时C．24小时D．48小时E．72小时8、执行口头医嘱不妥的是（）A．一般情况下不执行口头医嘱B．在抢救或手术过程中可以执行C．护士必须向医生复述一遍D．确认无误后方可执行E．事后及时补写在抢救记录单上9、排出量主要为（）A．尿量B．大便量C．呕吐量D．呕血量E．引流量10、书写病室交班报告应先书写（）A．危重病人B．新入院病人C．手术病人D．转入病人E．出院病人1.简述长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念。2.长期备用医嘱和临时备用医嘱的区别？3.护理交班报告的书写顺序总结2014.4.13