STEMl直接PCl时间切点

付强徐州市中心医院徐州市心血管病研究所STEMl直接PCl时间切点：中国胸痛中心建设与中外指南的启示中国心血管病报告2016陈伟伟，等.中国循环杂志.2017，32（6）：521-5301990~2015年中国农村居民主要疾病死亡率变化1990~2015年中国城市居民主要疾病死亡率变化急性心梗救治：技术可以改变预后1960s保守治疗院内死亡率30％1960sCCU院内死亡率15％1980s溶栓治疗院内死亡率10%1990sPCI院内死亡率5％启动治疗以时间为切入点﹝D2N，D2B﹞STEMI救治:D2B的启动模式2020/3/13ACC在2006年启动了D2B联盟，以改善STEMI患者的门到器械的时间D2B联盟的目标是：医院达到D2B时间≤90分钟，联盟到2008年达到了这个目标与未参加的医院治疗的患者相比，其D2B时间更有可能达到≤90分钟KrumholzHM,etal.JAmCollCardiolIntv.2008;1:97–104.JacobsAK,etal.Circulation.2007;116:217–30.AHA以一种类似方式，在2007年发起“使命：生命线”（Mission:Lifeline）活动，以改善医疗卫生系统对STEMI的准备和响应重点是从启动EMS到直接PCI的持续救护中国胸痛中心认证标准中国胸痛中心提供0.0020.0040.0060.0080.00100.00120.00140.00160.00CPC成立前CPC成立一年CPC成立二年CPC成立三年D2B时间（分钟）D2B趋势D2B趋势1501158981中国胸痛中心DtoB标准90分钟胸痛中心建设显著缩短STEMI救治时间再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（IA）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（IB）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（IB）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(IIaB)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(IIaB)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-140美国指南20132020/3/132014ESC/EACTS心肌血运重建指南（STEMI)症状发作FMC→STEMI的诊断﹜患者延误PCI中心EMS或不能行PCI医院评估：如PCI，FMCtoB≤120分钟，DIDO≤30分钟﹜DIDO（进门至转出时间）FTB120分钟是否直接PCI立即转诊立即溶栓立即转诊至PCI中心总缺血时间FTB90分钟DTB60分钟补救PCI失败溶栓效果？成功3-24h,行冠脉造影WindeckerS,etal.EurHeartJ.doi:10.1093/eurheartj/ehu2782020/3/13急性胸痛呼救“120”或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI,且发病时间﹤12h中国2015指南:STEMI患者急救流程PCI医院直接PCI非PCI医院是（Ⅰ，B）否静脉溶栓评估溶栓成功是3-24h转院行冠状动脉造影（Ⅱa，B）尽早转运至PCI医院(Ⅰ,A)挽救性PCI（Ⅱa，B）否评估120分钟内可转运至PCI医院转运医生（Ⅱb，B）中华心血管病杂志2015,43（5）：380-393FMCtoD90min﹝ⅠA﹞STEMI再灌注治疗溶栓直接PCICABGFMC2D90min(有能力行PCI医院）FMC2D≤120min(没有能力行PCI医院，转运）D2B60min如何界定“FMC”及“D”时间点？ESC2017指南明确定义首次医疗接触(FMC)概念•FMC：Thetimepointwhenthepatientiseitherinitiallyassessedbyaphysician,paramedic,nurseorothertrainedEMSpersonnelwhocanobtainandinterprettheECG,anddeliverinitialinterventions(e.g.defibrillation).FMCcanbeeitherintheprehospitalsettingoruponpatientarrivalatthehospital(e.g.emergencydepartment).•首次医疗接触（FMC）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（EMS）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。FMC可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）IbanezB,etal.EuropeanHeartJournal(2017)00,1–66.doi:10.1093/eurheartj/ehx393Management—includingdiagnosisandtreatment—ofSTEMIstartsfromthepointoffirstmedicalcontact(FMC).STEMI管理——包括诊断和治疗——始于FMCSTEMI：ST段抬高型心肌梗死ESC2017指南将“STEMI诊断”作为“再灌注策略时钟”的“0点”•STEMIdiagnosis：thetimeatwhichtheECGofapatientwithischaemicsymptomsisinterpretedaspresentingST-segmentelevationorequivalent.•STEMI诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在ST段抬高或相当变化•STEMIdiagnosisisthetime0forthestrategyclock.•STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点•ThedecisionforchoosingreperfusionstrategyinpatientspresentingviaEMS(out-of-hospitalsetting)orinanon-PCIcentreisbasedontheestimatedtimefromSTEMIdiagnosistoPCI-mediatedreperfusion.•EMS（院外）或非PCI中心的患者选择再灌注策略，应基于STEMI诊断到PCI介导的再灌注的估计时间ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗缺血时间构成及再灌注策略选择流程图总缺血时间患者延迟EMS延迟系统延迟FMC:EMS10’STEMIdiagnosis10’FMC:Non-PCI中心10minFMC:PCI中心直接PCI再灌注(导丝通过)≤120min120min到PCI时间?患者延迟系统延迟总缺血时间ValgimigliM,etal.EurHeartJ.(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx41910min10minSTEMI诊断STEMI诊断60min10min溶栓再灌注(大剂量溶栓剂)直接PCI再灌注(导丝通过)STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗非PCI中心1、首诊心电图检查要求10min内完成；2、有能力完成PCI中心，FMC2D60min；3、转运PCI，FMC2D≤120min；4、转运PCI，预计FMC2D≥120min；溶栓在10min内完成EMS或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略选择ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal(2017)0,1–48.doi:10.1093/eurheartj/ehx419STEMI：ST段抬高型心肌梗死；EMS：急救医疗系统；PCI：经皮冠状动脉介入治疗策略时钟ECG：STEMI诊断通知&转运至PCI中心预计到PCI时间？直接PCI策略溶栓策略推注溶栓剂转运至PCI中心是否成功再灌注？是否挽救性PCI常规PCI策略所有患者溶栓后应立即转运至PCI中心（I,A）导丝通过（再灌注）STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点ECG检查：最快获得诊断STEMI的依据；院内、院外尽早激活PCI团队；根据ECG估测IRAAMI患者流程CCU医患沟通进门后延迟﹝D2B﹞缩短上门到器械时间的策略2020/3/13O’Gara,PTetal.JAmCollCardiol2013;61:e78-1401.在患者转运到医院途中，院前ECG诊断STEMI用于启动PCI组2.急诊医生启动PCI组3.给中央呼叫调度打电话启动PCI组4.目标是呼叫PCI组20分钟内抵达导管室5.给STEMI救护组提供及时数据反馈和分析提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有推动实现改善D2B时间的明确目标2.创新的方案3.完善标准化方案的灵活性4.强硬的的临床领导者5.团队协作6.数据反馈，以监督过程、发现问题和成功实施7.鼓励应对挑战或挫折的组织文化，促进改善工作优化STEMI救治模式2020/3/13所有医疗救护都是由一个中心负责优化门到器械时间直接转运到有PCI能力医院的导管室（绕过急诊室）需作出是否立即转到有PCI能力的医院，还是给予溶栓治疗的决定涉及到：患者教育、改善EMS和急诊室救护，建立STEMI分流（无PCI能力）和STEMI接收（有PCI能力）的医院网络及医疗卫生体系EMS人员应获得院前ECG，进行诊断，启动系统，决定把患者转运到有PCI能力的医院还是无PCI能力的医院对于自己或被EMS转运到无PCI能力医院的患者对于呼叫急救系统的患者，直接救护从FMC开始HenryTD,etal.Circulation.2007;116:721–8.JollisJG,etal.JAMA.2007;298:2371–80.优化院内急救系统流程2020/3/13选择再灌注治疗类型时，应考虑多种因素2020/3/13对于身处有PCI能力医院的STEMI患者，应在90分钟内完成直接PCI对于处于无PCI能力医院的患者，必须迅速评估：1）症状发作的时间2）STEMI相关并发症的风险3）用溶栓药的出血风险4）是否有休克或严重HF5）转运到有PCI能力医院所需的时间，并决定是否给予溶栓治疗引发的问题是:再灌注过度依赖直接PCI，已经熟悉的溶栓在衰退即使医院之间转运时间很短，对于症状发作后前1-2小时内符合条件的患者，与任何延迟直接PCI相比，立即溶栓治疗可能还是有相对优选ArmstrongPW,BodenWE.AnnInternMed.2011;155:389–91.WidimskýP,etal.EurHeartJ.2003;24:94–104.有能力行PCI的医院，FMCtoD，DtoB时间？如暂时不能行PCI，溶栓？等待？很多有介入影像设备的单位，但不能独立完成急诊PCI，如何把握？转运医生？FMCtoD时间限制？没有能力行PCI的医院接收STEMI，转诊、就地溶栓、溶栓后立即转诊？把病人留在医院？医院和医生应充分认识STEMI诊疗的风险，审时度势，作出合理的诊疗决策在当今，STEMI再灌注治疗，不单纯是技术和认识问题，而是涉及到法规问题！STEMI患者流程首次医疗接触﹝FMC﹞Call120绿色通道××？STEMI诊断是再灌注策略时钟的0点DtoB60-90minFMCtoD90mi