经鼻高流量氧疗(HFNC)

氧疗家族的后起之秀----经鼻高流量氧疗HFNC安医附院高新院区EICU张伟维目录什么是经鼻高流量氧疗01经鼻高流量氧疗的原理是什么02经鼻高流量氧疗有什么生理学效应03经鼻高流量在临床上有何应用价值04PARTONE什么是经鼻高流量氧疗01发展2002201220152016KallstromTJ．AARCClinicalPracticeGuideline：oxygentherapyforadultsintheacutecarefacility－２００２revisionandupdate［J］．RespirCare，２００２，４７（６）：７１７‐７３７．。成人魏文举夏金根石妮关晶等主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用[J].护士进修杂志２０１５年１２月第３０卷第２３期·患儿崔彦芹,周娜,王燕飞,等.经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(3):231-234.DOI:10.3969/j.issn.1671-6205.2012.03.005.目前主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用中华危重病急救医学2016年1月第28卷第1期ChinCritCareMed，January2016，Vol.28，No.1国外氧疗02定义恒定氧浓度:21％～100％持续高流量:最高达60L／min气道温湿化:37℃温度、100％相对湿度特点经鼻高流量氧疗（High-flowNasalCannula,HFNC）HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80L/min）吸入气体的治疗方式。定义结构特点03比较高流量无具体数值，临床上将流量高于患者吸气峰流速的吸氧装置称为高流量氧疗设备。HFNC能够不随呼吸频率和潮气量的变化而变化前提是提供的流量必须高于患者吸气峰流量。概念比较04组成流量感受器及涡轮系统内置加热线路的呼吸管可加温的湿化水罐与病人连接的鼻塞PARTTWO经鼻高流量氧疗的原理是什么01原理原理01.设置合适的气体流量03.加热底座及水罐加温加湿02.按空氧比例形成一定氧浓度04.内置加热线路的呼吸管PARTTHREE经鼻高流量氧疗有什么生理学效应000102050304生理学效应01.减少鼻咽部解剖死腔05.降低上呼吸道气道阻力及减少患者的呼吸功02.产生气道正压,提高呼气末肺容积03.保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力04.减少机体代谢01减少鼻咽部解剖死腔持续高流量鼻咽部解剖死腔二氧化碳重吸收肺泡通气量通气效率每分通气量=肺泡通气量+解剖无效腔气量×呼吸频率死腔冲刷效应呼气相死腔冲刷大部分CO2已被冲刷稀释呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入•3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应和流量效应02产生气道正压,提高呼气末肺容积HFNC通过恒定的流速而产生不同的气道压CPAP则是不同的流速变化产生恒定的气道压压力压力流速时间时间压力HFNCCPAP02产生气道正压,提高呼气末肺容积0123456789流速20L/min流速40L/min流速60L/min闭合开放产生的气道正压主要与提供的流速与口腔的闭合有关MessikaJ，BenAhmedK，GaudryS，etal．UseofHigh‐FlowNasalCannulaOxygenTherapyinSubjectsWithARDS：A１‐YearObservationalStudy［J］．RespirCare，２０１５，６０（２）：１６２‐１７０．Corley等通过使用电阻抗断层扫描测量心脏手术后肺容积的生理学研究证明了HFNC可促进呼气末肺容积增加，表明HFNC通过高流量产生的PEEP作用促进肺复张。有研究结果显示，HFNC流速每增加10L/min，患者咽PEEP就增加0.5~1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。流速增加到60L/min时，闭口的女性受试者咽腔PEEP可达到8.7cmH2O左右，男性为5.4cmH2O；张口呼吸情况下女性为3.1cmH2O，男性为2.6cmH2O左右。但值得注意的是，由于HFNC允许大量漏气，患者若张口呼吸必然导致PEEP水平不稳定。02产生气道正压,提高呼气末肺容积Corley等通过电阻抗断层扫描技术对２０个心脏术后患者比较了在４０L／min的吸氧流量前后呼气末肺容积。结果表明，在湿化高流量鼻导管吸氧后，大约能增高患者25.6％的功能残气量，从而对一些肺不张患者有一定的肺复张效果，尤其是一些术后需要卧床的患者。123HFNC增加EELV与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了可达25.6%的呼末肺容积03保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力Hasani等通过对１４位支气管扩张患者在进行HFNC的应用前后对比，发现经过每天使用３hHFNC，7d后支气管的沉积物明显减少，因此，温湿化的治疗能显著提高患者的气道清除能力。HFNC主要关注于提供相对精确的恒温和恒湿的高流量氧疗，因而能够更符合人体生理情况下呼吸道的气体温度及湿度，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响。与普通氧疗相比，使用HFNC可以明显降低患者鼻、口、咽喉的干燥评分，有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者的舒适度，降低下呼吸道感染的发生几率。维持粘液纤毛清除功能Chikata,RespirCare.2014Aug;59(8):1186-90.设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定病人潮气量越大，这种现象越明显流量影响湿化效果（原理同氧浓度）04减少机体代谢将吸入气体加温至３７℃，相对湿度１００％是上呼吸道的正常的生理功能之一，需要消耗一定的热量，而HFNC的输出气体即为理想的吸入气体，代替了气道的温湿化作用，减少了呼吸道的代谢功。05降低上呼吸道气道阻力及减少患者的呼吸功鼻与口腔约占总气道阻力的５０％，Shepard和Burger证实，鼻咽腔的扩大、缩小会改变阻力大小。而吸气时，HFNC提供的流量高于患者吸气流量，在患者吸气时对鼻咽腔起一个机械性支撑作用，从而降低吸气阻力。不够部分空气补充稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关流量到60，氧浓度基本一致流量20和40时，氧浓度受潮气量影响FiO20.3FiO20.5FiO20.706总结流量高可湿化氧浓度实时恒定减少鼻咽部死腔低水平气道正压通气促进肺泡开放改善粘膜的清除功能提高舒适度稳定氧浓度特点与优势PARTFOUR•经鼻高流量在临床上有何应用价值04临床应用01020304急性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病气管插管拔除后氧疗心功能不全更高的氧合指数更低的插管率耐受性舒适度高氧分压上升呼吸频率下降ARDSPCO2COPD急性加重期NIV指南超声心动图氧流量心脏前负荷,呼吸频率04临床应用HFNC与NPPV的异同点04临床应用•适应证：•1.轻~中度Ⅰ型呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2300mmHg）•2.轻度呼吸窘迫（呼吸频率24次/min）•3.轻度通气功能障碍（pH≥7.3）•4.对传统氧疗或无创正压通气不耐受或有禁忌证者•相对禁忌证：•1.重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2100mmHg）•2.通气功能障碍（pH7.30）•3.矛盾呼吸•4.气道保护能力差，有误吸高危风险•5.血流动力学不稳定，需要应用血管活性药物•6.面部或上呼吸道手术不能佩戴HFNC者•7.鼻腔严重堵塞•8.HFNC不耐受•绝对禁忌证：•1.心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气•2.自主呼吸微弱、昏迷•3.极重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO260mmHg）•4.通气功能障碍（pH7.25）目前HFNC临床应用的适应证和禁忌证尚无统一的标准:成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识（2019）04临床应用•1．HFNC参数设置及撤离标准•（1）HFNC参数设置：•①Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量（Flow）初始设置30~40L/min；•滴定FiO2维持脉氧饱和度（SpO2）在92%~96%，结合血气分析动态调整；•若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高FiO2最高至100%；•温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。04临床应用•②Ⅱ型呼吸衰竭•气体流量（Flow）初始设置20~30L/min，根据患者耐受性和依从性调节；•如果患者二氧化碳潴留明显，流量可设置在45~55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；•滴定FiO2维持SpO2在88%~92%，结合血气分析动态调整；•温度设置范围31~37℃，依据患者舒适性和耐受度，以及痰液黏稠度适当调节。原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优先调整氧浓度以快速获得满意氧合04临床应用HFNC撤离标准•原发病控制后逐渐降低HFNC参数•如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC吸气流量20L/min，且FiO230%。04临床应用2.使用中注意事项（1）上机前应和患者充分交流，说明治疗目的的同时取得患者配合，建议半卧位或头高位（20度）；（2）选择合适型号的鼻塞，建议选取小于鼻孔内径50%的鼻导管；（3）严密监测患者生命体征、呼吸形式运动及血气分析的变化，及时做出针对性调整；（4）张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗；（5）舌后坠伴HFNC效果不佳者，先予以口咽通气道打开上气道，后将HFNC鼻塞与口咽通气道开口处连通，如仍不能改善，可考虑无创通气其他呼吸支持方式；（6）避免湿化过度或湿化不足，密切关注气道分泌物性状变化，按需吸痰，防止痰堵窒息等紧急事件的发生；04临床应用（7）注意管路积水现象并及时处理，警惕误入气道引起呛咳和误吸，应注意患者鼻塞位置高度高于机器和管路水平，一旦报警，应及时处理管路冷凝水；（8）如若出现患者无法耐受的异常高温，应停机检测，避免灼伤气道；（9）为克服呼吸管路阻力，建议最低流量最好不小于15L/min；（10）注意调节鼻塞固定带松紧，避免固定带过紧引起颜面部皮肤损伤；（11）使用过程中如有机器报警，及时查看并处理，直至报警消除；（12）使用过程中出现任何机器故障报错，应及时更换并记录报错代码提供厂家售后，严禁报错机器继续使用。04临床应用氧疗鼻导管的使用注意•请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔•在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热04临床应用04临床应用04临床应用你发现了什么？？？•室温25°时，基本没有冷凝水•室温20°时，冷凝水逐渐累积•调高流速可减少冷凝水形成•室温25°，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.2L，2.4L和3.5L。•室温20°，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.4L，3.0L和3.5L。室温25°室温20°室温越低流量越大消耗蒸馏水越大04临床应用3.感染预防控制为避免交叉感染，每次使用完毕后应为HFNC装置进行终末消毒，HFNC消毒连接仪器自带的消毒回路进行仪器内部消毒即可。HFNC的表面应用75%酒精或0.1%有效氯进行擦拭消毒。HFNC鼻导管、湿化罐及管路为一次性物品，按医疗垃圾丢弃。HFNC的空气过滤纸片应定期更换，建议3个月或1000h更换一次。04临床应用04临床应用总结经鼻高流量是一种新的氧疗方式病人舒适度高、耐受性好、PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿需要气管插管和较高风险的患者，HFNC应用要谨慎应用于中度低氧血症患者，前景广阔ARDS、AECOPD、院内或院外病人转运证据越来越多HFNC能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人IntensiveCareMed2015;41:1673-1675Chest2015;148:253-261谢谢聆听敬请各位老师批评指正！