余子豪---乳腺癌放射治疗

1乳腺癌的精准放射治疗中国医学科学院肿瘤医院余子豪放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位早期患者乳房保留手术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的术后放疗局部晚期乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗231，早期乳癌保乳术后¡放疗研究15个临床随机研究共计9422例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13个随机研究8206例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6%至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素VincentVinh-Hungetal.JNCI96(2):115,20044Lumpectomyplustamoxifenwithorwithoutirradiationinwomenage70orolderwithearlybreastcancer1994.7-1999.2：年龄≥70岁，I期，ER+乳癌636例中位随访期：10.5年HughesKsetal.JCO2010;28(15S):507TAMTAM+RT同侧乳腺内复发8%2%单独腋窝复发1%0%局部-区域复发9%2%P=0.01510年DMFS95%93%DSS98%96%OS63%61%P0.053RTOG9804:DetailsRandomized,RTvsNoRT;1998-2006LoworintermediategradeSmallerthan2.5cm;margins3mmN=636(1790plannedaccrual)Tamoptional(62%)Medianfollow-up7.1yearsMcCormicketal.JCO2015;33:709-715导管内原位癌保乳术后放疗的研究RTOG9804:ResultsMcCormickB,JCO33(7),201547EBCTCG关于乳腺癌改良根治术后放疗的结论（2000年9月20000例）局部复发率：0~4年，降低2/3乳腺癌死亡率：5~15年，降低1/6非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/32乳腺癌改良根治术后放疗8术后放疗适应症：T3或≥4个淋巴结阳性，胸肌筋膜受侵1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价照射靶区是胸壁和锁骨上，内乳淋巴结不需预防照射，在临床或病理证实有转移时才照射。5A.支持做PMRT的三个随机试验受到质疑：（1）腋窝淋巴结总数少（7，11）（2）LN+1-3组不做放疗者复发率明显高于其他大中心的报告：DBCG82b&82c：27%。（3）美国SEER1988-1995年间2648例T1,2N+1-3乳癌PMRT疗效分析。中位随访期8.1年。PMRT(+)PMRT(-)5年OS78%78%P=0.910年OS59%57%5年CSS83%84%P=0.910年CSS73%71%SmithBDetal。JCO2005；23：1409（一）改良根治术后T1-2LN+1-3者PMRT的应用有争议。B.目前对策（1）多中心前瞻性随机分组研究_SUPREMO（2）寻找预测LRR的预后指标（3）分子生物学检测判定LRR高危病人6乳癌改良根治术后局部¡区域复发预后指数1999.4¡2001.12：1010例，中位随访期48月，5年局部¡区域复发率7.2%多因素回归分析：ER,LVI，年龄和腋淋巴结转移为4个影响LRR的主要因素计分：LN+1-3计1分；LN+4-9计2分；LN+9计3分;其它指标各计1分。CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09病例数5年LRC%5年DMFS%5年OS%低危组：0-1PMRT-522989295PMRT+251008484中危组：2，3PMRT-20285P=0.00038182PMRT+126998687高危组：4-6PMRT-2636P=0.000133P=0.00121P=0.0002PMRT+1098556607结论绝大多数LN+≥4者为高危组LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRTLN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT14分子生物学检测判定LRR高危病人放疗对改良根治术后T1～T2期伴1-3个腋窝淋巴结转移乳腺癌不同分子亚型患者预后影响王浩，郎锦义等.中放，2011,20（5）：397436例乳腺癌患者不同分子亚型预后指标比较（%）亚型别局部复发率远处转移率合计放疗未放X2值P值合计放疗未放X2值P值LuminalA9.84.615.85.740.01718.417.219.70.170.682LuminalB8.33.712.14.130.04217.812.322.22.970.085Her2+21.35.631.04.310.03536.227.841.40.890.345三阴17.48.726.12.420.1243.539.147.80.350.552X2值8.351.017.0820.389.5811.4P值0.0390.7990.0690.0000.0230.01815亚型别无瘤生存率总生存率合计放疗未放X2值P值合计放疗未放X2值P值LuminalA72.477.067.11.990.15886.587.485.50.120.733LuminalB69.484.057.614.610.00080.091.470.711.870.001Her2+31.961.113.811.440.00155.366.748.31.520.218三阴39.152.226.13.290.0760.965.256.50.3650.546X2值46.012.0535.529.0014.493.07P值0.0000.0070.0000.0000.0020.3811974¨2001M.D.ACCІ、Ⅱ期132例治疗方法：每周一次paclitaxel+FAC4周期PaclitaxelCNO80mg/m2/WK12CN+150mg/m2/WK3，休一周后再用一次3周一次paclitaxel+FAC4周期Paclitaxel225mg/m224hCI，3周一次4（二）І、Ⅱ期乳癌新辅助化疗及改良根治术后放疗的研究GargAKetal.IJROBP59(1):138,20049结果：中位随访期46月（9-312）临床分期5年局部¡区域淋巴结T1-2N02%T2N111%T3N029%P=0.0057LN+≥467%结论：临床分期为T3病变，术后检查LN+≥4的病人需作术后放疗。1998-2009:151例临床II-III期乳腺癌患者作新辅助化疗及改良根治术后无淋巴结转移中位随访期：59月多因素分析提示年龄及病理T分期与DFS有关。PMRT与DFS、LRRFS或OS无关结论：新辅助化疗后，pN0病人可能不需做PMRT，与病前临床分期无关。SuJungshim,etal.IJROBP2014,88(1):65.TheroleofPMRTafterneoadjuvantchemotherapyinclinicalstageII-IIIbreastcancerpatientswithpNO10新辅助化疗及手术后局部区域复发的危险因素：(A)治疗前临床分期、年龄、新辅助化疗后病变性质，(B)危险因素:LVI、ECE、三阴可不做PMRT:疗前分期T1-2N0-1化疗后达PCRT3N0或IIIA期达PCR者淋巴结阳性0-3、ER阳性、年龄》40，LVI或ECE（-）年轻、临床或病理分期高、三阴性、LVI和/或ECE阳性，应做PMRTFowbleBLetalIJROBP2012;83(2):494Relationshipofomissionofadjuvantradiotherapytooutcomesoflocoregionalcontrolanddisease-freesurvivalinpatientswithorwithoutpCRbr/afterneoadjuvantchemotherapyforbreastcancer:br/Ameta-analysison3481patientsfromtheGepar-trials.PresentedByDavidKrugat2015ASCOAnnualMeeting11LRRFSbysubgroupsPresentedByDavidKrugat2015ASCOAnnualMeetingSummary¨mastectomyPresentedByDavidKrugat2015ASCOAnnualMeeting12ConclusionsPresentedByDavidKrugat2015ASCOAnnualMeeting3，乳腺癌改良根治术后局部-区域复发（LRR）的治疗：10-35%可手术乳腺癌病人疗后可发生孤立的LRR目前尚无标准的治疗方法局部治疗（手术切除¡放疗）仍是主要的治疗手段，可使部分病人获得根治性疗效。辅助性全身治疗的疗效有待进一步证实。1325乳癌根治术后局部¡区域复发治疗手术切除再复发率：57-76%根治性手术切除：局部控制率60-88%严重并发症发生率：～33%，5年生存率31-50%放疗是主要的局部治疗手段26乳癌术后局部和区域淋巴结复发放疗的疗效部位局部控制率MDAH区域淋巴结复发～86%（早期82例，晚期35例）胸壁复发50%MemorialCR67%HospitalPR24%（215例）NR9%Manchester锁骨上转移60%14入组条件：单侧乳癌根治术或保乳术后，切缘(-)者出现孤立的局部-区域复发，经病理证实且已完全切除的患者。建议所有病人做放疗，手术切缘有显微镜下累及者必须做放疗，常规分割，最低剂量50Gy。2003.8.22-2010.1.31：中位随访期：4.9年（3.6-6）Stefanaebi,etal.LancetOncol2014,15:156Chemotherapyforisolatedlocoregionalrecurrenceofbreastcancer(CALOR):arandomisedtrial化疗组85例未作化疗组77例P值5年DFS69%57%0.0465年DFS(ER-)67%35%0.046(ER+)70%69%5年OS88%76%0.0245年OS(ER-)79%69%0.99OS(ER+)94%80%随机化疗组患者，方案由主管单位定，至少用两药方案3-6月，在手术后16周内开始。结论：乳癌孤立的局部-区域复发手术切除后需做化疗，尤其是ER-者。1529病例数5年生存率（%）单独手术245336单独放疗238629手术+放疗424933化疗+手术+放疗1923634，局部晚期乳癌30局部晚期乳癌诱导化疗有效率：CR20%，其中之1/3为病理CRPR50-60%优点：1.早期开始全身化疗2.使不能手术病变转为可手术：81-100%3.观察肿瘤对化疗的反应4.增加保乳率Fisher：LAC，AC方案，68%5.新辅助化疗与术后辅助化疗在提高远期生存率方面无显著差异16315，Ⅳ期乳癌原发灶手术切除或放疗能提高生存率1962-2007文献中共报告16个回顾性分析结果每个报告病例数111-16023局部治疗：S-5个，S¡RT8个，RT-1个结果：加用局部治疗使中位生存期从12.6-28.3月提高至25-42月6个报告3年生存率从17-79%提高至28-95%。BevanH.Lyetal.BreastCancerResTreat2010;119:53732作者发表时间病例数局部治疗LT%生存率LT(+)LT(-)P值Khanetal200216023S573年27.7-31.8%17.3%0.0001Rapitietal2006300S425年27%12%0.0002Fieldsetal2007409S46中位26.8月12.6%0.0005Gnerlichetal20079734S47中位36月21月0.001Blan