专家入库基本资料登记表

姓名性别民族出生年月年龄健康状况籍贯所属地市文化程度毕业院校所属专业现从事专业从事专业年限身份证号是否在职及现任职务移动电话办公室电话电子邮箱QQ业务专长技术职称发证机关证书编号发证机关证书编号发证机关证书编号发证机关证书编号时间现工作单位及地址近期1寸免冠彩色照片（粘贴处）专家入库基本资料登记表备注：提交“专家入库基本信息登记表”的同时请附上本人身份证、毕业证书、技术职称证书、注册执业资格证书、所获荣誉证书（复印件各1份），作为专家资料存档，以上证件统一用A4纸复印。本人承诺以上填写信息真实无误，以示确认并承担相应责任。专家签名：年月日专家信息确认注册执业资格证书名称工作单位近五年工作单位变动、兼职情况和需回避单位（工作经历）