城乡居民医保政策解读

2018城乡居民医保政策介绍汇报人：凌忠新国务院2016年1月12日发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)明确：城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。根据国务院意见，省、市先后出台了《江苏省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《镇江市委、市政府关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》（镇发〔2016〕52号）、《镇江市城乡居民医疗保险办法实施细则》和《镇江市人民政府关于完善社会医疗救助制度的意见》等一系列文件。前言1参保登记及基金筹集2基本医疗保险待遇3大病保险4医疗保险管理和监督5社会医疗救助办法目录CONTENTS参保对象凡具有本市户籍，非必须参加职工基本医疗保险的城乡居民（含婴幼儿）和驻镇高校、技职院校、中小学与幼儿园在校学生均应当参加城乡居民医疗保险；持有本市临时居住证一年以上，未参加户籍地社会医疗保险的外来非从业人员可以参加本市的城乡居民医疗保险。参保登记及基金筹集参保登记（一）城乡居民医疗保险统一按自然年度参保登记缴费。每年10月至12月为城乡居民医疗保险的参保登记期，城乡居民应以家庭为单位，到户籍所在地（持有临时居住证的非本市户籍人员到居住地）的村、社区办理下一年度参保登记和个人缴费手续。（二）学生统一参加城乡居民医疗保险按自然年度参保登记缴费。全市各驻镇高校、技职院校和中小学、幼儿园负责在校学生的参保登记和缴费办理工作。每年9月至10月为学生参加下一年度参保登记期，各辖市、区属幼儿园、小学、中学等在各辖市、区社会保险管理中心（以下称“社保中心”）办理登记参保，市属中学、技职院校和驻镇高校在所在地的市或辖市社保中心办理登记参保。（三）因退役、外地就学毕业、外出务工回乡等原因，户籍迁入本市，非必须参加职工基本医疗保险的居民，且在外地未参加基本医疗保险的，允许在年度内非参保登记期中途参保。参保登记及基金筹集登记办法（一）新参加城乡居民医疗保险的居民，在其所在的村、社区登记、建立电子及书面文档，录入个人身份证号码、姓名、人员类别、联系电话、通信地址等信息，办理社会保障卡。续保人员凭身份证、社会保障卡到所在的村（社区）办理参保登记。各辖市、区社保中心负责辖区城乡居民医疗保险参保登记的确认工作，汇总各类人员参保数据。（二）全市各驻镇高校、技职院校和中小学、幼儿园在校学生参保，由所在学校登记、建立电子文档，录入个人的相关信息，各学校按属地集中到各级社保中心办理，各级教育主管部门负责学生参加城乡居民医疗保险的组织、实施与督促工作。（三）本市户籍的新生儿和退伍士兵须在出生或退伍6个月内到所属社保中心办理参保登记和缴费手续，即从出生之日或退伍之日起享受城乡居民医疗保险待遇；出生或退伍超过6个月办理参保登记的，须从出生或退伍之月起补缴城乡居民医疗保险费，自办理参保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。（四）基本医疗保险应连续参保缴费，城乡居民未连续缴费造成基本医疗保险关系停保或中断参保的，再次登记续保，须补缴中断参保期间的医疗保险费，自办理续保缴费手续之日起享受医疗保险待遇。参保登记及基金筹集变更管理（一）中断保险。（二）险种变更。城乡居民医疗保险参保人员需转入职工基本医疗保险的，应以转入时上年度在岗职工平均工资为基数，按4%的比例补缴职工基本医疗保险费，补缴的城乡居民医疗保险缴费年限，可按职工基本医疗保险的缴费年限予以累计计算。补缴的医疗保险费用全部划入职工基本医疗保险统筹基金。（三）恢复保险。当年已经参加城乡居民医疗保险，后被单位录用，缴纳职工基本医疗保险费后，又与单位解除劳动关系，导致职工基本医疗保险中断的参保人员，可以恢复其城乡居民医疗保险待遇。（四）关系转移。（五）注销保险。参保人员死亡，在结清医疗费用后，由其亲属持其死亡证明、社会保障卡，到社保中心办理死亡注销手续。参保登记及基金筹集基金筹集城乡居民医疗保险费由参保人员个人缴费和财政补助资金组成。（一）城乡居民医疗保险缴费标准由人社部门与财政部门会商确定。具有本市市区户籍的居民，女性50周岁（含50周岁）以上、男性60周岁（含60周岁）以上，个人缴费减半，个人缴费的其余部分由政府补助；70周岁以上，个人缴费部分由政府全额补助。各辖市结合实际情况确定缴费标准。（二）持有本市临时居住证一年以上的外来非从业人员参保缴费，财政不予补助，按全额缴费标准缴纳（个人缴费部分与财政补助部分之和）。参保登记及基金筹集1参保登记与基金筹集2基本医疗保险待遇3大病保险4医疗保险管理与监督5社会医疗救助办法目录CONTENTS基本医疗保险待遇我市城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育待遇等组成。参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用（以下称“医保制度内费用”），按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育保险待遇规定支付。城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%。参保人员医保制度内普通门急诊医疗费用，年度内基金支付最高限额为个人缴费标准的3倍。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭等5种病种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇特殊重大疾病门诊统筹。参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金最高支付限额为个人缴费标准的15倍。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。基本医疗保险待遇门诊医疗待遇参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特殊药品项目管理，具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行，不设基金最高支付限额。基本医疗保险待遇住院医疗待遇参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。（一）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%。（二）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。基本医疗保险待遇生育医疗待遇参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，城乡居民基本医疗保险基金按平产1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。基本医疗保险待遇2基本医疗保险待遇3大病保险目录CONTENTS1参保登记与基金筹集4医疗保险管理与监督5社会医疗救助办法大病保险城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。城乡居民大病保险实行财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，基金直接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，并根据实际运行情况，动态调整。参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达15000元以上、5万元以下（含5万元）部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下（含10万元）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。大病保险大病保险参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：（一）患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付70%。（二）患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付20%。（三）凡第一诊断是城乡居民特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金再给予支付50%。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。大病保险大病保险参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇后，个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，社会医疗救助基金和“慈善助医”资金可给予一定补助，具体补助标准和办法由市慈善总会另行研究制定。城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市医保中心统一组织全市招标。大病保险3大病保险4医疗保险监督与管理5社会医疗救助办法目录CONTENTS2基本医疗保险待遇1参保登记与基金筹集参保人员就医管理（一）参保人员在定点医疗机构就医，须凭本人的社会保障卡和医疗保险证历就医，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。参保人员应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医保经办机构对就诊情况进行审核调查。（二）参保人员定点就医的社区卫生服务机构在参保年度内不得改变，因居住地变换确需变动的，可在下年度续费时将医疗保险关系转移到新居住地，定点社区卫生服务机构随之改变。（三）参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由城乡居民医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。（四）参保人员结算医疗费用，按照基本医疗保险基金支付范围及基本医疗保险药品目录、诊疗目录、材料目录等有关规定执行，使用注有★号的药品和诊疗项目，应先由个人自付规定比例的费用，再按基本医疗保险的规定支付。（五）参保人员转外地治疗的，按照本市社会医疗保险转外地就诊办法执行。在本市参保的在校学生，因假期在居住地（非本市参保统筹区）发生的医药费用，视同在本市就诊，回参保地的医保经办机构或定点社区卫生服务机构报销。医疗保险监督与管理诊疗项目