中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013年)

ChineseJournalofPracticalPediatricsSep.2013Vol.28No.9作者单位：1.上海交通大学附属儿童医院，上海200040；2.河北省儿童医院，河北石家庄050031；3.成都市妇女儿童中心医院，四川成都610031；4.上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092；5.广州医学院第一附属医院，广东广州510120；6.首都儿科研究所，北京100020；7.江西省儿童医院，江西南昌330006；8.山东省立医院，山东济南250021；9.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州310003；10.吉林大学第一医院，吉林长春130021；11.大连市儿童医院，辽宁大连116012；12.广州市妇女儿童医疗中心，广东广州510623；13.重庆医科大学附属儿童医院，重庆410014；14.上海交通大学附属第一人民医院，上海200025；15.温州医科大学附属育英儿童医院，浙江温州325000；16.广东省人民医院，广东广州510080；17.华西医科大学附属第二医院，四川成都610041；18.广西医科大学第一附属医院，广西南宁530021；19.首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045；20.中国医科大学附属盛京医院，辽宁沈阳110004；21.复旦大学附属儿科医院，上海210102；22.西安市儿童医院，陕西西安710003；23.天津市儿童医院，天津300074；24.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海200025；25.南京医科大学附属南京市儿童医院，江苏南京210011；26.哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150081；27.深圳市儿童医院，广东深圳518021；28.中日友好医院，北京100029通讯作者：陆权，电子信箱：[e-mail]1前言普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upperrespi⁃ratorytractinfections，URTIs）的一个最常见类型，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病［1-2］，其可发生于任何年龄尤其年幼儿，年均每人可达5～7次［3-5］。普通感冒影响患儿的健康和学习积极性，可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎乃至肺炎等；另一方面，小儿肝脏解毒和肾脏排泄等功能发育尚不完善，用药不当较易引起不良反应，甚至对健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同组织进行的关于“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明［6］：临床医师对该病的认知程度存在不足，存在治疗上的盲目性、重复用药尤其不恰当联合用药、过多使用抗菌药物和抗病毒药物等现象。本着改善儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害，提高临床的诊治水平，国内部分儿科临床医学专家参考国内外有关指南和研究资料，共同制定了《中国儿童普通感冒规范诊治专家共识》。2病因及危险因素病毒的病原学地位突出，其中以鼻病毒最常见（30%～50%），其次为冠状病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（＜5%）和肠道病毒（＜5%）等［1，7-8］。营养不良、贫血、维生素AD缺乏、过度疲劳、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染等均是普通感冒的诱因。特应性体质儿童易患普通感冒，而其鼻炎症状又常易与普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重［7］。3临床表现普通感冒常发生在季节交替之际尤其冬春季，起病较急，以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等症状，始于感染后的10～12h，2～3d达到高峰，之后逐渐减轻，持续时间7～10d，部分患儿症状可持续到3周甚至更长［1，8-10］。年长儿可能主诉咽痒、咽痛和咽部烧灼感。患儿可因耳咽管阻塞出现听力减退，也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状，全身症状轻、发热不明显或仅有低热。需注意的是，婴幼儿往往鼻咽部卡他症状不显著而全身症状较重，可骤然起病，呈高热、咳嗽、食欲减退，可伴有腹痛、呕吐、腹泻、烦躁等，甚至热性惊厥［7，11］。指南·标准·共识文章编号：1005-2224（2013）09-0680-07中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年）陆权1执笔安淑华2，艾涛3，鲍一笑4，陈德晖5，陈慧中6，陈强7，陈星8，陈志敏9，成焕吉10，崔振泽11，邓力12，董晓艳1，房定珠4，符州13，洪建国14，李昌祟15，李增清16，刘传合6，刘恩梅13，刘瀚旻17，农光民18，陆权1，陆敏1，鲁继荣10，毛萌3，申昆玲19，尚云晓20，王立波21，王垒22，万莉雅23，闫晓莉22，殷勇24，赵德育25，赵顺英19，张剑白26，郑跃杰27，邹映雪23，周忠蜀28审校（按姓氏拼音排序）中图分类号：Ｒ72文献标志码：C··680中国实用儿科杂志2013年9月第28卷第9期4并发症多见于婴幼儿患者，波及邻近器官或向下蔓延、或可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。进之，链球菌性扁桃体咽炎者2～4周后可能并发急性肾炎、风湿热等。5诊断与鉴别诊断5.1诊断原则普通感冒主要依据临床症状而诊断，但须排除其他疾病［1，12］，必须注意小儿多种传染病的前驱期症状与普通感冒症状相似，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口病等，届时应结合传染病的流行病史、接触史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别［11］。5.2实验室检查5.2.1外周血象病毒感染者外周血白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增加，部分患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高［12］。5.2.2病毒学检查多用于流行病学研究，临床一般不必开展普通感冒的病毒学检查。5.3鉴别诊断普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点见表1［7，12-14］。6治疗及预防6.1治疗原则普通感冒具有一定自限性，症状较轻无需药物治疗，症状明显影响日常生活则需服药，以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染等［12］。目前，临床对普通感冒者存在重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题，例如含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用；给予无发热患儿使用含退热成分的复方感冒制剂；同时服用两种以上感冒药等，以致超量用药并增加不良反应。本共识推出治疗路径（图1）可供临床医师参考。6.2一般治疗适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。静脉补液用于以下情况：（1）因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；（2）因患表1普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点病原季节性主要症状体征平均病程实验室检查普通感冒季节性不明显一般无异常体征出现7d柯萨奇A组病毒好发于夏秋季7d咽结合膜热腺病毒3、7型秋冬季7～14d流行性感冒流感病毒5～10d秋冬和春季鼻窦部压痛10d冬春季扁桃体肿大，猩红热样皮疹7d变应性鼻炎非感染性季节性或全年不定有明显季节性（我国北方为11月至次年3月多发）鼻咽部卡他症状、咳嗽、发热等临床症状常因年龄不同而各具特点：年长儿症状与成人相似，起病急骤，有高热、畏寒、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久即出现咽痛、干咳、流鼻涕、眼结膜充血、流泪等，偶诉腹痛、腹泻、腹胀等消化道表现颜面潮红、眼球结膜轻度充血、局部淋巴结肿大、肺部可出现粗啰音鼻病毒或冠状病毒等急性细菌性鼻窦炎链球菌性扁桃体咽炎肺炎链球菌、金葡菌等A群β型溶血性链球菌为主高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状鼻窦部疼痛、鼻塞、流脓鼻涕、嗅觉减退、发热鼻塞、鼻及咽部发痒、流清水样鼻涕、打喷嚏咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见疱疹和小溃疡咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大咽喉痛、吞咽困难、发热、身体不适病毒感染者外周血白细胞数正常或偏低，淋巴细胞比例相对增加，部分患者白细胞总数和淋巴细胞数下降血象可见周围白细胞总数大多减少，平均约为4×109/L，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加。并发肺炎时白细胞总数可能大幅度下降，低达1～2×109/L鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多疱疹性咽峡炎高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐鼻黏膜苍白、水肿或呈紫色鼻窦引流物培养可见致病菌咽扁桃体拭子培养可见A群β型溶血性链球菌同普通感冒同普通感冒··681ChineseJournalofPracticalPediatricsSep.2013Vol.28No.9其他有上呼吸道感染症状的疾病病史询问和体检确诊普通感冒无发热发热伴上呼吸道卡他症状和（或）咳嗽症状低热（口温38.5℃）中～高热（口温≥38.5℃）推荐：A/D制剂和（或）镇咳药不推荐：含退热成分的复方感冒药物不伴其他症状物理降温伴上呼吸道卡他症状和（或）咳嗽症状推荐：物理降温+A/D制剂和（或）镇咳药不伴其他症状退热药伴上呼吸道卡他症状和（或）咳嗽症状推荐：含退热成分的复方感冒药物或退热药+A/D制剂和（或）镇咳药退热后儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者；（3）因胃肠不适、呕吐而进食甚少者［12］。6.3药物治疗6.3.1病因治疗尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物，病程早期应用利巴韦林气雾剂喷鼻咽部可能有一定益处［12］。6.3.2对症治疗6.3.2.1减充血剂能使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻充血，缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状，减充血剂连续使用不宜超过7d。给药方法有鼻腔局部给药和全身口服给药，伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂。注意鼻腔长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹［12，15］。6.3.2.2抗组胺药通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。第1代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等尚具有抗胆碱作用，有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状，第2代抗组胺药则无抗胆碱的作用。因此，第1代抗组胺药（如氯苯那敏）及减充血剂（如伪麻黄碱）通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。6.3.2.3解热镇痛药针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而发挥解热作用。注意：诊断不明者应慎用解热镇痛药以免掩盖病情而影响诊断，过量使用解热镇痛药物会损伤肝脏和消化道黏膜［12，20］。《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》建议：对于体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，可采用退热药物治疗［17］。阿司匹林即乙酰水杨酸，其解热镇痛作用强而迅速，同时还具有抗炎、抗风湿、抗血栓形成的作用。但其可引起胃肠道不良反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，对肝、肾功能也有损害，严重者可致肾乳头坏死、肝昏迷甚致死。其还可引起瑞氏综合征，并造成白细胞、血小板降低。目前普通感冒发热已不使用阿司匹林儿童制剂，世界卫生组织（WTO）主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林。尼美舒利解热镇痛作用和抗炎作用均较强。但该药在儿童治疗应用中引起多起严重肝脏毒副反应，应引起我国儿科临床的足够重视。尼美舒利不推荐作为退热药物。6.3.2.4镇咳药可分为中枢性镇咳药和周围性镇咳注：A/D第1代抗组胺药/减充血剂图1普通感冒临床治疗路径［12，15-19］··682中国实用儿科杂志2013年9月第28卷第9期表2儿科常用普通感冒治疗药物成分药物种类及名称药理及应用禁忌证不良反应一、减充血剂1、伪麻黄碱2、盐酸赛洛唑啉二、第1代抗组胺药1、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）2、苯海拉明三、解热镇痛药1、对乙酰氨基酚2、布洛芬四、普通感冒用药中的镇咳药右美沙芬五、普通感冒用药中的祛痰药1、愈创木酚甘油醚选择性收缩鼻黏膜血管、消除鼻咽部黏膜充血、肿胀，而对心