胃癌

胃癌乐清人民医院消化内科谢建亮概述胃癌gastriccarcinoma即胃腺癌是源于上皮的恶性肿瘤，在胃恶性肿瘤中最常见，约占95%；男:女2∶1；多发于40岁以上，55－70岁者约占三分之二。流行病学高发：发病率No.4和死亡率世界范围No.2；有色人白种人;日本,俄国,智利和冰岛高发；北方南方,沿海内地；大城市发病率近年下降。病因及发病机理正常情况下，胃粘膜上皮细胞增殖与凋亡动态平衡，一旦胃上皮细胞过度增殖而又不能启动凋亡信号，则可能引起胃癌。癌基因激活；抑癌基因被抑制；生长因子参与；DNA微卫星不稳定；病因及发病机理一、环境和饮食因素（一）：•环境如土壤、水源等；食物：（1）新鲜蔬菜,水果,→发病下降；（2）腌,霉,熏,酸食物→发病上升；（3）Vit-C,Vit-E,叶酸,硒有防癌作用。二、幽门螺杆菌HP感染（被WHO认为Ⅰ类致癌原）Hp诱发胃癌的可能机制：1.引起的慢性炎症是一种致突变源；2.还原亚硝酸盐；3.某些代谢产物促进上皮细胞变异，Hp之毒素(如CagA)直接致癌。三、遗传因素：家族聚集现象四、癌前状态：癌前疾病:是指与胃癌相关的良性疾病，有发生胃癌的危险性。癌前病变:指较易转变成癌组织的病理组织变化癌前疾病1.慢性萎缩性胃炎CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2.胃息肉炎性息肉：多2cm,癌变率低。腺瘤性息肉：癌变率高,2cm的广基息肉3.残胃炎毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4.胃溃疡发生率约0.5%～2%癌前病变1肠上皮化生小肠型、大肠型（不完全型），其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。2异型增生胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。（轻度和多数中度可逆转至正常）病理好发部位：胃窦58%，贲门20%，胃体15%，全胃7%。早期胃癌：病灶深度不超过粘膜下层，不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：深度超过粘膜下层，侵入肌层—中期；已侵入浆膜层或浆膜外层组织—晚期。一、组织学分类（1）（一）按腺体形成及粘液分泌能力可分为:1.管状腺癌2.粘液腺癌3.髓质癌4.弥散型癌（二）根据细胞分化程度高度分化、中度分化、低度分化。组织学分类（2）（三）根据肿瘤起源：1肠型胃癌源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体。2弥漫型胃癌波及范围较广，无腺体结构，多见年轻患者。（四）根据肿瘤生长方式：1膨胀型2浸润型二、侵袭转移1.直接蔓延如肝脏、脾、胰、横结肠等；2.淋巴转移为最早、最多见的转移途径；3.血行扩散经门静脉转移至肝脏，经肝静脉转移至肺、脑、骨骼等；4.种植转移如癌细胞脱落种植于直肠周围及卵巢等，后者称Krukenberg瘤。在直肠周围形成一明显结节状板样肿块（Blumershelf）。临床表现一、症状和体征（1）早期常无症状或NUD之症状,也无体征，进展期可有：1.上腹疼痛；2.纳差、早饱、恶心，呕吐、消瘦、乏力；3.消化道出血；4.进行性贫血；5.其它：吞下困难，幽门梗阻，转移灶症状。一、症状和体征（2）上腹部质硬的肿块，压痛，可出现胃蠕动波、震水；肝转移：肝肿大、黄疸、腹水；淋巴结转移：左锁骨上淋巴结肿大；转移至卵巢：下腹部可触及质硬的包块；腹膜转移：腹水，移动性浊音。伴癌综合征Paraneoplasticsyndrome.•浅表性血栓性静脉炎（Trousseau征）•过度色素沉着•黑棘皮病•皮肌炎•膜性肾病•神经肌肉病变实验室检查（一）一、血液检查常有不同程度的贫血,（缺铁、巨幼、溶贫）血沉增快，肝功能异常。二、粪便潜血检查多持续阳性。三、血清学检测CEA升高。四、胃液检查胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣，胃酸缺乏，乳酸浓度多增高。胃镜检查目前最可靠的诊断方法一、早期胃癌：呈小息肉样隆起凹陷癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌。早期胃癌分型：Ⅰ型：息肉型，占早期胃癌的15％，病灶呈息肉状隆起，基底宽无蒂，常大于2cm。胃镜检查（2）Ⅱ型（浅表型）：有三种亚型，占早期癌的75％。Ⅱa型（表浅隆起型）：病变稍突出于粘膜面，高度不超过5mm，表面平整。Ⅱb型（浅表平坦型）：病变与粘膜等平粘膜表面呈细颗粒状粗糙。Ⅱc型（浅表凹陷型）：最多见，凹陷不超过0.5cm，病变底部粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞中断或融合。胃镜检查（3）Ⅲ型（溃疡型）：占早期癌的10％。粘膜溃烂较Ⅱc深，但不超过粘膜下层，周围聚合皱襞有中断、融合或变形成杵状。色素内镜及放大内镜胃镜检查（4）二、进展期胃癌Borrmann分型Ⅰ型：息肉型或蕈伞型Ⅱ型：溃疡型Ⅲ型：溃疡浸润型Ⅳ型：弥漫浸润型，如累及全胃使整个胃壁增厚，变硬，称为皮革状胃（Linitisplastica）。进展期胃癌（Ⅰ型，息肉型或蕈伞型）进展期胃癌（Ⅱ型，溃疡型）进展期胃癌（Ⅲ型，溃疡浸润型）进展期(Ⅳ型，弥漫浸润型）如累及全胃，称为皮革状胃实验室检查五、X线钡餐检查（1）早期胃癌：表现为小的充盈缺损（Ⅰ、Ⅱa），边界比较清晰，基底宽，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型表现为龛影，集中的粘膜有中断、变形或融合现象。X线钡餐检查（2）进展期胃癌：蕈伞型胃癌：较大而不规则的充盈缺损；溃疡型胃癌：半月征，环堤征；溃疡浸润型：粘膜皱襞破坏、消失或中断，邻近胃粘膜僵直，蠕动消失。胃窦癌：胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。弥漫型胃癌：胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。实验室检查超声内镜：判断胃内或外的肿块，肿瘤侵犯深度，有无局部淋巴结转移，可活检。CT：1.胃壁增厚1.5cm，或肿块。2.淋巴结，周围脏器转移情况。MRI:可观察胃壁结构,侵入深度,接近超声内镜。诊断40岁以上，男性，近期出现消化不良，呕血和黑便者；慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化及不典型增生；拟诊为良性溃疡，但胃酸缺乏者；胃溃疡经两个月治疗无效，溃疡增大者；X线检查发现胃息肉大于2cm者；胃切除术后10年以上。并发症一、出血；二、幽门或贲门梗阻；三、穿孔。治疗（一）胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用。一、手术治疗是根治胃癌最有效的方法。对中晚期患者也应尽可能予以切除。治疗（二）二、内镜下治疗早期胃癌：内镜下高频电凝切除术微波凝固治疗激光、光动力治疗中晚期胃癌：部分做内镜下姑息治疗治疗（三）三、化学治疗（1）适应证：有转移淋巴结的早期胃癌，全部进展期胃癌。化疗时间：术前术中和术后。目的：是使病灶局限、消灭残存癌灶及防止复发及转移。三、化学治疗（2）化疗常用药物☺氟尿嘧啶（5－Fu）、替加氟（F-207）、丝裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、顺铂（DDP）、亚硝脲类（CCNU，MeCCNU）、依托泊苷（VP－16）☺化疗常用方案FAM、FAMeC、EAP、FAP、MF治疗（四）四、其它疗法静脉营养生物治疗：药物、细胞因子、基因治疗免疫增强剂：香菇多糖、沙培林、OK-432等中药抗Hp预后自然病程平均为1年，胃癌治疗预后与分期分级相关：早期Ca：5年，95%；累及粘膜，有淋巴转移：5年，82%；累及浆膜层，有淋巴转移：5年，20%；远处转移：5年，0%。预防一级预防：病因预防饮食杀Hp？萎缩胃炎，长期随访有意义二级预防：早期诊断与治疗内镜普查思考题胃癌的癌前状态有那些？早期胃癌定义及其内镜下分型。何为Krukenberg瘤？胃癌的扩散方式？对哪些情况应该定期胃镜检查？