妇产科(第七版) 妊娠滋养细胞疾病

《妇产科学》(第7版)配套课件普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用2第三十四章妊娠滋养细胞疾病2第三十四章妊娠滋养细胞疾病GestationalTrophoblasticDisease,GTD编者：王恒远（浙江大学医学院）3第三十四章妊娠滋养细胞疾病3妊娠滋养细胞疾病•分类–葡萄胎–侵蚀性葡萄胎–绒毛膜癌（绒癌）–胎盘部位滋养细胞肿瘤}妊娠滋养细胞肿瘤4第三十四章妊娠滋养细胞疾病4第一节葡萄胎HydatidiformMole第三十四章妊娠滋养细胞疾病5第三十四章妊娠滋养细胞疾病5葡萄胎•定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）–因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名•分类–完全性葡萄胎–部分性葡萄胎第一节葡萄胎6第三十四章妊娠滋养细胞疾病6发病相关因素•完全性葡萄胎–地域差异（种族因素）–营养状况与社会经济因素–年龄–前次妊娠有葡萄胎史•部分性葡萄胎–尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎7第三十四章妊娠滋养细胞疾病7完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛呈扇形缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在第一节葡萄胎8第三十四章妊娠滋养细胞疾病8临床表现•随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见•典型症状–停经后阴道流血–子宫异常增大、变软–妊娠呕吐–子痫前期征象–卵巢黄素化囊肿–腹痛–甲状腺功能亢进征象第一节葡萄胎9第三十四章妊娠滋养细胞疾病9葡萄胎排空后HCG的消退规律•首次降至阴性的平均时间大约为9周•最长不超过14周•葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤•高危因素有①HCG100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径6cm④年龄40岁和重复葡萄胎第一节葡萄胎10第三十四章妊娠滋养细胞疾病10诊断•症状•体征•辅助检查–超声检查–绒毛膜促性腺激素（HCG）测定–根据动态变化或结合超声作出诊断第一节葡萄胎11第三十四章妊娠滋养细胞疾病11诊断•流式细胞测定：﹣确定二倍体或三倍体•其他：﹣胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等•组织学诊断是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎12第三十四章妊娠滋养细胞疾病12鉴别诊断•流产•双胎妊娠•羊水过多第一节葡萄胎13第三十四章妊娠滋养细胞疾病13处理（清宫）•一经确诊，应及时清宫–有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情•首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔•在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素•每次刮出物，必须送组织学检查第一节葡萄胎14第三十四章妊娠滋养细胞疾病14处理•卵巢黄素化囊肿：–一般不作处理•预防性化疗：–不作常规推荐，不能替代随访–适用于有高危因素且随访困难者•子宫切除术：–适用于年龄较大、无生育要求者–不能预防子宫外转移和替代随访第一节葡萄胎15第三十四章妊娠滋养细胞疾病15随访•对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义•随访内容﹣HCG定量测定﹣注意有无异常阴道流血等症状﹣妇科检查﹣定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT•避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药第一节葡萄胎16第三十四章妊娠滋养细胞疾病16HCG随访•葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年•此后可每半年一次，共随访2年•国外也推荐每2个月一次，共随访1年第一节葡萄胎17第三十四章妊娠滋养细胞疾病17第二节妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasia,GTN第三十四章妊娠滋养细胞疾病18第三十四章妊娠滋养细胞疾病18妊娠滋养细胞肿瘤•60%继发于葡萄胎•30%继发于流产•10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤19第三十四章妊娠滋养细胞疾病19侵蚀性葡萄胎病理特征•大体观：–子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织•镜下：–侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良–但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影第二节妊娠滋养细胞肿瘤20第三十四章妊娠滋养细胞疾病20绒癌病理特征•大体观：–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死•镜下特点：–细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死第二节妊娠滋养细胞肿瘤21第三十四章妊娠滋养细胞疾病21临床表现（无转移）•不规则阴道流血•子宫复旧不全或不均匀性增大•卵巢黄素化囊肿•腹痛•假孕症状第二节妊娠滋养细胞肿瘤22第三十四章妊娠滋养细胞疾病22临床表现（转移性）•原发灶症状•转移灶症状–肺转移—常见–阴道转移—第二常见–肝，脑转移—主要致死原因–其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等第二节妊娠滋养细胞肿瘤23第三十四章妊娠滋养细胞疾病23临床诊断•症状和体征–葡萄胎排空后或流产–足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血–和（或）转移灶及其相应症状和体征•应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能第二节妊娠滋养细胞肿瘤24第三十四章妊娠滋养细胞疾病24临床诊断•血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据葡萄胎后诊断标准①HCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②HCG测定3次升高（10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤25第三十四章妊娠滋养细胞疾病25临床诊断非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤26第三十四章妊娠滋养细胞疾病26临床诊断•胸部X线摄片：肺转移•CT：较小病灶的肺转移、脑转移•磁共振检查：肝、脑转移•超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤27第三十四章妊娠滋养细胞疾病27组织学诊断•侵蚀性葡萄胎：–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影•绒癌：–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构–组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的第二节妊娠滋养细胞肿瘤28第三十四章妊娠滋养细胞疾病28妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移第二节妊娠滋养细胞肿瘤29第三十四章妊娠滋养细胞疾病29改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)评分0124年龄(岁)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)＜44～67～12≥13治疗前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小(包括子宫)－3～4cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药二种或二种以上联合化疗*预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危第二节妊娠滋养细胞肿瘤30第三十四章妊娠滋养细胞疾病30治疗原则•以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗•根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤31第三十四章妊娠滋养细胞疾病31治疗（1）化疗•低危患者首选单一药物化疗•高危患者首选联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤32第三十四章妊娠滋养细胞疾病32推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日2周四氢叶酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注,维持12小时Act-D10～12g/(kg·d)静脉滴注，连续5日2周5-Fu28～30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8～10日2周第二节妊娠滋养细胞肿瘤33第三十四章妊娠滋养细胞疾病33联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，静脉滴注8日KSM6g/kg·d，静脉滴注8日第二节妊娠滋养细胞肿瘤34第三十四章妊娠滋养细胞疾病34联合化疗方案及用法（续）EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2，静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。第4至7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注第二节妊娠滋养细胞肿瘤35第三十四章妊娠滋养细胞疾病35化疗疗效评估•每一疗程结束后•每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查•在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效第二节妊娠滋养细胞肿瘤36第三十四章妊娠滋养细胞疾病36化疗毒副反应防治•毒副反应：–依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等•防治：–化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查–了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理第二节妊娠滋养细胞肿瘤37第三十四章妊娠滋养细胞疾病37化疗停药指征（低危GTN）•HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗•对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤38第三十四章妊娠滋养细胞疾病38化疗停药指征（高危GTN）•首选推荐：–持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，–再巩固2～3个疗程方可停药•对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：–HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤39第三十四章妊娠滋养细胞疾病39手术治疗•主要作为辅助治疗•对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用第二节妊娠滋养细胞肿瘤40第三十四章妊娠滋养细胞疾病40手术治疗•全子宫切除术：–对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗–对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术第二节妊娠滋养细胞肿瘤41第三十四章妊娠滋养细胞疾病41手术治疗•病灶剜出术：–适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶•肺切除术：–多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶第二节妊娠滋养细胞肿瘤42第三十四章妊娠滋养细胞疾病42治疗•放射治疗–主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶•耐药复发病例的治疗﹣预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发﹣化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等﹣综合治疗和探索新的治疗手段第二节妊娠滋养细胞肿瘤43第三十四章妊娠滋养细胞疾病43随访•严密随访，内容同葡萄胎–第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次•FIGO推荐:–I～III期随访1年，IV期2年–随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤44第三十四章妊娠滋养细胞疾病44第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤Placentalsitetrophoblastictumor,PSTT第三十四章妊娠滋养细胞疾病45第三十四章妊娠滋养细胞疾病45概念•起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤•临床