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支气管哮喘天河妇幼林舜娜2016-03-15内容哮喘的定义哮喘的流行病学哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断哮喘的治疗一、定义支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状•症状反复发作•常在夜间和(或)清晨发作或加剧•多数患儿可经治疗缓解或自行缓解哮喘的特点哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，通常开始于生命的早期。有40%-70%的儿童会将哮喘带入成年。对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以预防一、流行病学流行病学哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚0%世界范围内约有10%的儿童和6%的成人患病，总患病率为7.2%，约3亿哮喘患者中国2-4%澳大利亚是哮喘发病率最高的国家,为30%美国13%英国15%新加坡5%流行病学特点全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率为7.2%，中国患病率为2~4%儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，80%的病人已在5岁前发展出症状12岁后，哮喘的患病率下降到6%左右在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二个哮喘高峰期，包括在英国威尔士一个研究中发现6.5%的70岁以上的人患有哮喘或有哮喘史哮喘流行上升趋势的关键因素之一是变应原暴露增加空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行的根本原因父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素富裕程度和饮食状况人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人群在增多HolgateST.Nature1999,402:2-4AgabitiN.Epidemiology1999,14:862-870GodfreyKM,etal.ExpAllergy1994,24:641-648哮喘流行病学变化原因分析二、病因、发病机制病因呼吸系统解剖发病机制气道重塑病因引起哮喘发作的诱因过敏原空气污染呼吸道感染运动和过度通气天气变化，冷空气二氧化硫食物，添加剂，药物过敏原发作诱因Aspirin呼吸系统结构与功能人体呼吸道的结构及功能发病机制支气管收缩水肿粘液分泌增加哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。哮喘症状产生的原因哮喘症状产生的原因气道炎症气道高反应性哮喘症状过敏原病毒空气污染触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的本质—气道炎症此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主气道炎症气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘炎症的化学介质来源介质作用肥大细胞、白三烯支气管收缩、血管扩张、粘液分嗜酸性细胞泌血管通透性增加、嗜酸性细胞聚集吞噬细胞趋化肥大细胞组胺支气管收缩、血管扩张血管通透性增加肥大细胞激肽血管扩张、血管通透性增加、吞噬细胞和中性粒细胞的趋化肥大细胞前列腺素增强组胺和激肽的作用肥大细胞血栓素A2支气管收缩大部分炎症细胞血小板激活因子嗜酸性细胞和中性粒细胞的募集包括肥大细胞和(PAF)和活化，支气管收缩嗜酸性细胞TH2细胞细胞因子促进炎症细胞生长、移动和活化白三烯受体在炎症细胞的表达单核细胞肺巨噬细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞FigueroaDJ,etal.AmJRespirCritCareMed2001;163:226–233GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯是重要的炎症介质在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达白三烯的生物学作用HayDWP.Chest1997;111:35S-45S气道平滑肌炎症细胞(如肥大细胞,嗜酸粒细胞)气道上皮感觉神经(C-纤维)半胱氨酰白三烯水肿血管粘液分泌增加降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白,损伤上皮细胞收缩和增生白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集气道壁肿胀支气管收缩粘液分泌增加白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯CysLTs细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能进行性恶化－气道重塑：气道持续性损伤和结构改变气道重塑存在于几乎所有气道气道壁增厚上皮细胞损伤上皮下纤维化小气道改变血管改变气道重塑AirwayRemodelling反复急性炎症慢性炎症嗜酸性粒细胞症状抗炎治疗敏感暂时的肌纤维母细胞气道重塑功能改变/障碍抗炎治疗无效可治疗转折疾病进展三、哮喘的诊断诊断步骤1.明确有无支气管哮喘2.确定其病因、诱因3.临床分级诊断病史症状，体征肺功能测定：最大呼气峰流量（PEF）第1秒用力呼气量（FEV1）哮喘最常见的症状1.GlobalInitiativeForAsthmaManagementandPrevention(Revised2006).7.KempJP,KempJA.ManagementofasthmainChildren.AmFamPhysician2001;63:1341-1354.咳嗽喘息胸闷呼吸困难儿童支气管哮喘的诊断哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：一．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽二．同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性；吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加≥12％②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12％③最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)≥20％5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘–有典型的特应症，往往伴有湿疹–哮喘症状常迁延持续至成人期–气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80％以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（1～4项为诊断基本条件）：1.咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊对于FEV1≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性过敏状态检测气道无创炎症指标检测有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平哮喘的临床分期急性发作期患者出现以喘息为主的各种症状其发作持续时间及程度各异慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作缓解期经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周并且肺功能恢复到发作前水平四、哮喘的治疗治疗的目标1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡治疗AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.避免过敏原药物治疗免疫治疗教育避免过敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.过敏原皮试，确定过敏原避免主动、被动吸烟均衡饮食，避免过度肥胖无需停止运动缓解剂药物治疗控制剂症状控制炎症控制短效2受体激动剂（SABA）短效茶碱全身性糖皮质激素控制剂症状控制炎症控制吸入性糖皮质激素白三烯调节剂脱颗粒抑制剂缓释茶碱长效2受体激动剂（LABA）炎症气道高反应性气流受限，症状治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体有效治疗哮喘控制药物：通过抗炎控制哮喘缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状速效吸入β2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂+用药方法吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量气雾剂(pMDI)7岁缓慢地深吸气(30L/min或3~5s)随后屏气10s吸ICS后必须漱口pMDI加储雾罐各年龄同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电的影响，4岁者加面罩干粉吸入剂(DPI)5岁快速深吸气(理想流速为60L/min)吸ICS后必须漱口雾化器各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气选用合适的口器(面罩)；如用氧气驱动，流量≥6L/min;普通超声雾化器不适用于哮喘治疗≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:Glo