护理文书质量控制

护理文件书写与质量控制一、明确概念与意义护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。护理文件的重要意义•1、提供病人的信息：•2、提供评价依据:医护人员•了解为病人提供的护理实践是否适宜•了解工作完成情况及责任•3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护•4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研的资料•二、护理文件的组成一体温单二医嘱单三护理记录单合格≥95%一般护理记录。危重患者护理记录手术护理记录三、护理文件书写的一般原则-1•使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色）•书写内容客观、真实、准确、及时、完整。•书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。三、护理文件书写的一般原则-2•书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。•各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。•护理文件书写记录时间具体到分钟。（一）体温单书写要求•内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成1、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数3、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸4、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。体温单书写要求-楣栏楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、准确、不空项。1、性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下划一斜线，斜线长短不超过原字。2、年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数，如4个月。3、入院日期：2009－6－25。4、科别及病室：体温单男姓名年龄性别科别病室入院日期病历号女体温单书写要求–表格栏表格栏1、日期：每页第一日应填写月－日，如3－22，其余6天只写日期。新加页有月、日记录，如3－1；跨年度时有新年、月、日。如2009－1－1。2、患病日数：由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。3、手术日数：手术当日填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天。日期2013-8-567891011住院天数1234567术后天数12345/16/27/3时间261014182226101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822脉搏体温入手出呼(次/分)(℃)病术院吸房心跳16041十十停八五五止时时时三十四十五十二14040分分五十分二描记栏入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、RFA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过40—42℃横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分转科由转入科室填写；手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准；人流、中引归于手术项目；患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温单相应位置上写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注明“未经同意于X时离院”。体温单书写要求-描记栏2、体温曲线绘制（1）实际测量记录。以红蓝墨水笔绘制，腋温以蓝叉表示，两次相邻体温标记之间以蓝线相连。（2）体温脉搏的符号，要求画得美观、整齐、明显，“X”、“O”大小要一致，连线要直，不宜过长过短，要从“X”、“●”的中心及“O”的近侧边作连笔。（3）用物理降温或药物降温半小时后加试体温以“O”表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。病人体温突然升高时，在原有体温基础上向上绘制曲线。120/39℃100/38℃80/37℃60/36℃每格为4次/分脉搏的绘制要求脉搏短绌体温脉搏重合○○○○体温单书写要求-描记栏4、呼吸次数用红墨水笔填写在呼吸栏的相应格内，相邻两次呼吸次数应上下交错。先上后下，数字不要写出格。如使用人工通气，呼吸数字外加圈表示，如：⑩。•直接用红色笔将呼吸填写在呼吸栏中•应当在相应的栏目内上下交错记录。呼吸(次/分)18172019⑩大便(次/日)1211/E﹡﹡/E输入液量(ml)18001800食入量(ml)尿量(ml)25002200血压(mmHg)体重(kg)67平车/轮椅卧床身高(cm)173(1)大便次数•用红墨水笔依病人实际情况如实记录24小时大便次数，入院当日开始填写，每天下午询问24小时内大便次数。记录在每天下午格内。开病危的病人当日记录大便次数。24h大便次数仍记录在第二天上午。（2）输入液量及尿量：2、血压：入院当日有血压记录，上下分别把收缩压／舒张压填写在相应时间格内，只记血压值不记单位。填写次数按各科护理常规或医嘱执行。病重患者每周四有血压记录。3、体重：入院当日有体重及每周四有体重记录。病情危重不能测体重者，应填写“卧床”、“平车”、“轮椅”。4、空格：可根据需要填写相关项目，如呕吐量、各种引流量(如胃肠减压、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等)、痰量、腹围或特殊药物等。医师在医疗活动中下达的指令。医嘱的处理医嘱处理原则：先急后缓先临时后长期执行后签字医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱注意事项对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应每日查对查对后签日期、时间和全名医嘱单书写要求(1)长期医嘱：由网络员确认执行后打印出治疗单(服药单、静脉输液治疗单、小治疗单等)和有关治疗卡，护士核对无误后执行。医生通过计算机将医嘱停止，网络员执行停止医嘱，并打印出新的治疗单。(2)临时医嘱：由网络员确认执行后打印出治疗单，由护士立即或在规定时间内核对后执行并签执行时间和全名。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救病人的紧急情况下，对医生的口头医嘱执行前护士必须向医生复述一遍，双方核对确认无误后方可执行。待抢救完毕，医师立即补开医嘱。(3)皮肤敏感试验结果判断后，在药物名称后面用蓝黑墨水笔书写括弧(阳性)、蓝黑墨水笔写(阴性)。执行者在医嘱单护士签名处签名（4）已确认的医嘱医生取消时，由医生在该项医嘱内容上用红水笔重叠写“取消”二字并签全名。护士一律在医生签名后面签全名。护士未签字的医嘱医生取消时，由医生在该项医嘱内容上用红水笔重叠写“取消”二字并签全名。护士不需要签名。出院的医嘱医生、护士按要求签字（5）医嘱在规定时间内执行，执行时间应具体到分钟。卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号）•二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量•（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发[2010]13号）•（五）完善临床护理质量管理，持续改进质量•14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。节约护士书写时间提高基础护理质量基本要求：客观、真实、准确、及时、完整1、原则一——客观。包括：(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。•例：10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。•4pm病人主诉疼痛3分。•点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。•2、原则二——真实。•不加主观推理判断，不想当然表常见的主观判断与建议•不合适的书写内容建议内容•病人死亡(宣布死亡)死亡的判断指标•家属放弃治疗以家属签字为依据•约40min后症状缓解15:20病人主诉症状减轻•3、原则三——准确。•(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。•(2)文字描述准确。•(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。•例3：11:20am病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。•11:30am症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。•点评：数字化，时间具体。•4、原则四——完整。•(1)文字陈述完整。•(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。•例：10am病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。•4pm病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。•点评：护理评估、措施、评价完整。•5、原则五——及时。•(1)病情不稳定及时记录。•(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。•(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理记录的范围：•1.患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。•2.外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。•3.进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。•4.患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。•5.护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。1.外科应用手术科室护理记录单2.内科应用非手术科室护理记录单3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单4.引流管（导管）观察记录单5.出入液量记录单•入出院评估单•护理记录单•急诊留观病人护理记录单•特级护理记录单(ICU)SICU护理记录单重症ICU护理记录单感染ICU护理记录单•压疮评估表•意外事件评估表注意点：1.危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。探索记录规律，提供记录框架•1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。•例5：患者准备行肠镜检查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。2、问题记录法以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。例：一位78岁的老年病人，跌倒评估小于6分(1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。(2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。(3)使用床栏架。(4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。病人及家属能说出防跌倒措施。记录中的几个“不宜”⑴不宜用主观判断语言如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等⑵不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前⑶不宜出现医嘱式的语言如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等⑷不宜记录常规护理工作如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等例（专科护理记录）：今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。例（特殊检查治疗记录）：病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲