2019精选医学心血管疾病合并糖代谢异常的.ppt

心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则目录•高血糖管理的首要原则—早筛查早治疗•心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则–全面控制血糖–心血管安全–心血管收益ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断标准IFH单纯性空腹高血糖I-IFG单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT单纯性糖耐量受损6.1血糖正常CH复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病β-细胞衰竭胰岛素水平胰岛素抵抗空腹血糖餐后血糖血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断糖尿病时间（年）肥胖糖耐量受损糖尿病不能控制的高血糖血糖（mg/dL)相对功能（%）AdamGTabak.Lancet,June8,2009冠心病的“警钟”在糖尿病诊断之前已经敲响HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.从未诊断诊断前诊断后基线研究时12.823.715.02相对危险6543210临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险在IGT阶段大血管病变就已经存在糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并发症大血管并发症JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一级预防二级预防•无症状•并发症少•具有逆转的可能冠心病合并高血糖的流行病学研究–国外研究：冠心病人群中高血糖的比例约为2/3–国内研究：冠心病人群中高血糖的比例约为80％高血糖对心血管的危害–糖尿病是冠心病的等危症–负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件的影响–IGT干预研究–糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检查方法及处理原则《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》•达到良好血糖控制的目标——HbA1c6.5%•除定期进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1c•将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置•尽可能将所有新诊断的糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识的组织•治疗包括胰岛素抵抗在内的病理生理异常《共识》十项建议（一）•强化治疗,在诊断后的6个月内HbA1c6.5%•3个月后,如未达到HbA1c6.5%的目标,考虑药物联合•所有诊断时HbA1c≥9%的患者,立即开始联合治疗或注射胰岛素•联合使用作用机制互补的口服抗糖尿病药物•多学科协作进行糖尿病治疗,鼓励患者接受疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责《共识》十项建议（二）冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图冠心病已知糖尿病未知糖尿病每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有糖尿病症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mol/L，可确诊为糖尿病无糖尿病症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为糖尿病空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊空腹血糖受损：生活方式干预糖耐量低减：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定性冠心病新诊断糖尿病：内分泌科会诊《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群•常规检测空腹血糖•当空腹血糖7mmol/L，常规检测OGTT•已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖三个常规ESC-EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.已知糖尿病：筛查冠心病如果血糖控制差（HbA1c7%）,咨询糖尿病医生冠心病和糖尿病主要诊断糖尿病±冠心病主要诊断冠心病±糖尿病未知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验已知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，咨询心脏病医生未知糖尿病：OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或急性冠脉综合征目标：血糖正常正常---随访不正常：咨询心脏医生，针对缺血治疗：保守或介入正常---随访新诊断糖尿病或IGT，±代谢综合症：咨询糖尿病医生2007ESC/EASD联合指南冠心病与糖尿病诊疗流程图120简化OGTT试验：方便易行０3060１２０180分钟试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，喝糖水后2小时再次抽取静脉血查血糖。WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)OGTT能够发现更多的高血糖人群人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80％BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.加强高危人群筛查—Areyouatriskfordiabetes?（America）我今年20-44岁我今年45-64岁我今年65岁以上等于或超过标准体重——是等于或超过标准体重——是等于或超过标准体重——是每天体育锻炼较少或不锻炼——是每天体育锻炼较少或不锻炼——是父母或兄弟姐妹有糖尿病——是有巨大儿生育史（9lbs）以上两个问题均回答“是”，则是糖尿病危险人群任一回答“是”，则是糖尿病危险人群任一问题回答“是”，则是糖尿病危险人群JBRuigeetal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):491-6.研究入选了NHANESII（第二次全国健康和营养检查调查）中164例糖尿病诊断为阳性和3220例糖尿病诊断阴性的人群。分析新诊断糖尿病患者中分别具有年龄、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险因素的例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。高危人群筛查工具——FINnish糖尿病危险评分表（一）0分1分2分3分4分5分年龄(岁)4545-5455-6464体重指数（Kg/m2）2525-3030腰围(cm)男性女性948093-10280-8810288每天是否至少活动30分钟？是否经常吃蔬菜、水果么？每天都吃不是每天都吃基线时未接受降糖药物治疗的35-64岁随机群体，由国家药品注册确认为接受药物治疗的2型糖尿病患者，经过10年随访，进行多变量回归分析危险因素的评分，并据此制定糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为81%和76%。0分1分2分3分4分5分是否服用降压药？否是是否曾经查出血糖增高？否是亲属是否患有糖尿病？否祖父母、姑/姨、堂(表)兄妹父母、兄弟姐妹或自己的孩子总分：10年内发生糖尿病的危险为：小于7：低危；预计发病率为1%7-11：轻度升高；预计发病率为1/2512-14：中危；预计发病率为1/615-12：高危；预计发病率为1/3大于20：极高危；预计发病率为1/2高危人群筛查工具——FINnish糖尿病危险评分表（二）具有下列两项危险因素者属于糖尿病高危人群：•有糖尿病家族史•高血压•肥胖•妊娠糖尿病史•巨大儿生育史（＞4kg）•脂代谢紊乱•年龄40岁中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查CurrDiabetesRev.2007May;3(2):141-8.2002年，在41家医院张贴高危人群筛查海报，18,000例患者接受筛查TotalpatientHealthyIGTDMGuangzhou104,5852,8545921,13962%13%25%Hangzhou105,0761,5591,5291,98831%30%39%Beijing115,1662,6314522,08351%9%40%Shanghai103,8102,2895161,00560%14%26%Total4118,6379,3333,0896,21550%17%33%PatientTotalhospitalCitySecinticEndocrinologyForeignMed.Sci,2005,25(3):174-1782002年中国住院病人血糖筛查结果2007年ESC/EASD新指南——关于提高高血糖诊断率的阐述Ⅰ级推荐B级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平Ⅰ级推荐B级证据糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级Ⅰ级推荐B级证据Ⅰ级推荐A级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT目录•高血糖管理的首要原则——早筛查早治疗•心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则–全面控制血糖–心血管安全–心血管收益高血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06:0012:0018:0024:0006:00时间(小时)餐后血糖迁移空腹高血糖正常餐后状态约占全天时间的2/3早餐午餐晚餐8:00am11:00am2:00pm5:00pm0:00am4:00am为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态吸收后状态空腹状态23ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778DiabetesCare2003;26:881-885.0%10%20%30%40%50%60%70%7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2餐后血糖空腹血糖贡献率(%)HbA1c(%)不同的HbA1c水平，不同血糖组分贡献不同135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%TimeHbA1c不能反映血糖变化的全貌平均血糖水平相同HbA1c水平相同血糖波动情况不同ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.双胍类格列奈类α糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长效磺脲类格列奈类长效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不同糖代谢状态下的降糖药目录•高血糖管理的首要原则——早筛查早治疗•心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则–全面控制血糖–心血管安全–心血管收益AllisonB.NEJM，september11,2008，1092-1095“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”FDA:上市的药物也要再评价心血管安全性！降糖药的心血管安全性降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加545910016000102030405060低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心肌梗死心电图异常发生事件数低血糖无快速波动的正常血糖高血糖**9.2%7.9%7%8%9%10%低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisma