产钳术

产钳术一、适应症：1、第2产程延长者。2、母体或胎儿因素需尽快结束分娩者。二、禁忌症：1、胎膜未破，宫口未开全。2、胎头未衔接，明显的头盆不称。胎头双顶径未达坐骨棘水平，胎先露在+2以上。3、胎位异常。不适用产钳的胎位有额先露、高直前位、高直后位以及不明显的不均倾（包括前不均倾、后不均倾）。4、产道畸形、阻塞或胎儿畸形。如脑积水、无脑儿、巨结肠、连体胎儿、胎儿巨大畸胎瘤等严重畸形。5、死胎。胎儿已死亡应以保护产妇为主，可行毁胎术。三、操作方法及程序：（一）低位产钳手术步骤：1、体位及术前准备：膀胱截石位，外阴常规消毒、铺巾，导空膀胱。2、阴道检查：了解是否具备产钳的条件。产道是否异常，宫口是否开全，胎膜是否破裂。明确胎方位和胎先露。条件：顶先露，活胎；胎膜已破，宫口已开全；双顶径S+3以下者。3、麻醉：一般情况下可采用阴部神经阻滞麻醉，特殊情况下可采用全身麻醉，硬膜外麻醉或骶麻。4、麻醉切开会阴后再做一次详细的阴道检查，在颅骨受压重叠、头皮水肿的情况下容易误诊，因此上产钳前须摸胎儿耳廓，耳廓边缘所指方向即为枕骨所在部位。5、放置左叶产钳：左手持左钳柄使钳叶垂直向下，凹面朝前。右手在阴道检查后不退出。置于阴道后壁与胎头之间，将左叶产钳沿右手掌面于胎头于掌心之间，右手慢慢将产钳推送入阴道，右手大拇指托钳匙颈部协助，左手顺势向下，推送产前，最后使左钳叶达胎头左侧耳前额部，并使钳叶与钳柄在同一水平，在此过程中，右手酌渐退出阴道口，并由助手固定左叶产钳。6、放置右叶产钳：右手持右叶产钳如前，左手中、示指伸入胎头与阴道后壁之间，引导右叶产钳进入到左叶产钳相对应的位置，左手退出。7、扣锁产钳，如两钳叶放置适当，则扣锁吻合，钳柄自然对合。如果扣锁稍有错位时，可移动右叶产钳，以凑合左叶产钳。8、检查钳叶位置：伸手入阴道内检查钳叶与胎头之间有无产道软组织或脐带夹着、胎头矢状缝是否位于两钳叶的中间，胎儿的小囟门在产钳上缘一指处。9、宫缩时合拢钳柄，向外、向下缓慢牵拉。当先露部着冠时，右手保护会阴，见胎儿额部露出阴道口时，可将产钳柄渐渐向上提起，使胎头仰伸，当双顶径娩出时，可先放右叶产钳并取出之，以减少产钳对母体软组织的损伤，随后左叶产钳顺着胎头慢慢滑出。10、牵出胎体：按自然分娩机转用手牵拉胎头，使前肩、继而后肩及躯干娩出。11、胎盘娩出后，仔细检查宫颈及阴道有无撕裂，然后缝合会阴。（二）臀位后出胎头产钳手术步骤臀位（助产及牵引术）后出胎头分娩困难时，可用臀位后出头产钳助产，有利于迅速娩出胎头，抢救胎儿，避免不必要的胎儿损伤。操作时，助手提起胎儿手足，躯干呈70°—80°，胎背朝上，胎儿枕骨位于耻骨联合下面，术者从胎儿腹侧依次放入左、右钳叶，产钳对合后牵引，牵引开始向下，当胎头枕骨低于耻骨引下时，逐渐提高钳柄，使胎儿下颌、口、鼻、顶相继娩出。【并发症】1、产道损伤包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤、骨盆或关节损伤等。2、产后出血产钳手术者多为产程较长，易宫缩乏力；加之产道损伤导致出血增多，因此，产后出血的发病率较高。3、感染施产钳术者，多为产程延长，失血较多，产妇抵抗力下降；加之手术操作、组织挫伤；恶露又是细菌良好的培养基。因此，继发性感染的危险性很高。4、胎儿损伤包括头面部压挫伤、头面部神经损伤、颅内出血、颅骨骨折、大脑镰或小脑幕撕裂伤、眼球损伤等。【注意事项】在放置钳叶时，遇有阻力而不能向深处插入时，可能钳端嵌在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则可能引起严重的阴道壁损伤。若扣合有困难时必须注意：（1）胎头方位有否误诊，这是最常见的原因，应重做检查。如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。（2）胎头是否变开过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。（3）如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手但入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。牵引有困难（即胎头不见下降）时，其原因可能为：（1）牵引方向不正确。（2）骨盆与胎头不相称。（3）不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。牵引时产钳滑脱，其原因可能为：（1）产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适；（2）胎头过大或过小。不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，所以在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应做试牵，有滑脱可能时，立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。有时产程较长，产瘤大或胎头变形严重，胎头尚未入盆，易误为头已入盆，或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查，确诊胎头是否入盆。牵引产钳时用力要均匀，一般不需用很大力气，按产钳方向向外略向下，速度也不要过快，也不能将钳柄左右摇摆。当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再缓慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。产后常规探查产道，如有宫颈或阴道裂伤，应立即缝合。术后新生儿给予维生素K及维生素C预防颅内出血。对于牵引困难者，应密切观察新生儿有无头皮损伤、头皮血肿、颅内出血，并及时予以处理。