肺炎病例

1青石嘴镇大滩卫生院病例用笺住院号：2012181姓名：马桂兰年龄：71岁性别：女婚否：已婚民族：回族职业：农民21青石嘴镇大滩卫生院病例用笺住院号：2012155姓名：包守福年龄：51岁性别：男婚否：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：青海住址：下大滩村入院日期：2012-8-4-9AM记录日期：2012-8-4-10AM病史陈述人：本人可靠程度：可靠主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行X线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：，无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。循环系统：无心前区疼痛，无心悸、心慌、双下肢水肿等病史。消化系统：无进食油腻食物而诱发右上腹部疼痛，伴恶心呕吐等病史，无泛酸，嗳气，呕血及黑便史，无黄疸史。泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难。造血系统：无头痛，头晕。鼻出血，皮下出血及骨痛。内分泌系统：无多汗，多饮，毛发异常及色素异常。肌肉骨骼系统：无关节疼痛，肿胀，畸形，功能受限等病史。神经系统：无眩晕，抽搐，晕厥，感觉异常。个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。3入院日期：2012-8-29-9AM记录日期：2012-8-29-11AM病史陈述人：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽，咳痰1周，加重2天。现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。到县医院检查被确诊为“肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：38℃，伴恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“肺炎”收住我科。既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦，痰中带血丝，呼吸困难。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。罗音位置固定，咳嗽后罗音不消失。循环系统：无心前区疼痛，无心悸、心慌、双下肢水肿等病史。消化系统：无进食油腻食物而诱发右上腹部疼痛病史，无恶心呕吐等，无泛酸，嗳气，呕血及黑便史，无黄疸史。泌尿系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难。造血系统：无头痛，头晕。鼻出血，皮下出血及骨痛。内分泌系统：无多汗，多饮，多食及多尿，无毛发异常及色素异常。肌肉骨骼系统：无关节疼痛，肿胀，畸形，功能受限等病史。神经系统：无眩晕，抽搐，晕厥，感觉异常。个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农青石嘴镇大滩卫生院住院病历续页姓名：马桂兰性别：女年龄：71岁住院号：2012181劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。居住环境无明显污染。月经史及婚育史：14，3-4/28-30，49。月经量中，色红，质稀，无血块无痛经史。白带量中，色白，无特殊异味。16岁结婚。育有2女3男，均体健。家族史：否认家族有传染病及遗传病史。体格检查T：37.6℃P：84次/分R：21次/分BP：100/70㎜4Hg神清，精神佳，查体合作，步入病房，全身黏膜无黄染及散在出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部红肿，扁桃体无肿大，颈部柔软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致,触诊语颤无异常，叩诊呈清音，可闻及干湿性罗音，心前区无膨隆，心尖博动位于骨中线与第五肋交点内约0.5CM处，心浊音及相对浊音界无异，心率84次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦无膨隆，未见肠型及蠕动波，全腹部无压痛，无局部腹肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音无异常。脊柱及四肢无畸形，肛门及外生殖器未查。辅助检查：血常规：RBC：4.0X10^12WBC：11.8X10^9HB：130G/L尿常规：黄，明，清，镜检(--)粪常规：黄，软，无粘液病历摘要马桂兰，女，71岁，回族。系青石嘴镇白土沟村人，以咳嗽，咳痰1周，加重2天为主诉入院。患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院检查被确诊为“肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.9℃，恶心，未吐。全青石嘴镇大滩卫生院住院病历续页姓名：马桂兰性别：女年龄：71岁住院号：2012181身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“肺炎”收住我科。查体：咽部红肿，扁桃体无肿大。双肺可闻及干湿性罗音。血常规：WBC：11.8X10^9入院诊断：肺炎住院医师：马栋宝2012-8-29记录5青石嘴镇大滩卫生院住院病历续页姓名：马桂兰性别：女年龄：71岁住院号：2012181首次病程记录2012-8-29-9AM马桂兰，女，回族，71岁，白土沟村人，以“咳嗽，咳痰1周，加重2天”为主诉入院，门诊以“肺炎”收住我科。病历特点：1.患者系一青年女性。2.此次发病有明显的诱因史。3.自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，6咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行X线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：38℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。4.查体：咽部红肿,扁桃体无肿大。双肺可闻及干湿性罗音。5.血常规:WBC:11.8X10^9入院诊断：肺炎诊断依据：1.咳嗽，咳痰1周，加重2天。2.此次发病有明显的诱因史。3.自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院检查被确诊为“肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：38℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。4.血常规:WBC:11.8X10^9鉴别诊断：1.肺结核：午后低热，咳嗽，盗汗，乏力，消瘦，痰有时有血丝。胸部疼痛。2.急性支气管炎：呼吸音正常，可以在双肺听到散在干湿性罗音。罗音部位不固定，咳嗽后可消失。青石嘴镇大滩卫生院住院病历续页姓名：马桂兰性别：女年龄：71岁住院号：2012181诊疗计划：1.完善各项检查2.抗炎，止咳，化痰，支持，对症。3.严密观察病情变化，及时对症。住院医师：马栋宝2012-8-31-9AM患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，仍感胸闷，胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，无呼吸困难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度7一致,触诊语颤一致，叩诊呈清音,可闻及干湿性罗音,心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。住院医师：马栋宝2012-9-3-9AM患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦及痰中带血丝，无呼吸困难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。住院医师：马栋宝2012-9-6-9AM患者自诉咳嗽咳痰有所缓解，痰呈白色泡末样物，稍感胸闷，无胸痛。无咳血，无午后低热，盗汗，乏力，消瘦及痰中带血丝，无呼吸困难，心悸，气促，双下肢水肿。静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性，胸阔对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音,可闻及少量干湿性罗音,心率72次/分,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。继遵医嘱。复查血常规：WBC：5.8X10^9。要求出院，准其出院。住院医师：马栋宝